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Conheça a relação entre diabetes e ICFEP e saiba como abordar

Tempo de leitura: 4 minutos.

Com o envelhecimento progressivo e a crescente incidência de obesidade na população, a prevalência de diabetes tipo 2 (DM2) tem aumentado rapidamente, se tornando uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. Está bem estabelecido que a doença cardiovascular aterosclerótica e a insuficiência renal são responsáveis ​​por grande parte das mortes em pacientes com DM2.

Durante a última década o tratamento do DM2 vem passando por importantes transformações. Cada vez mais o foco do tratamento é direcionado à prevenção de complicações. É essencial que, no tratamento do paciente com diabetes, sejam levadas em consideração estratégias para a prevenção de problemas cardiovasculares (incluindo insuficiência cardíaca [IC] e doença renal), que vão além do controle glicêmico.

É importante conhecer a influência do DM como comorbidade na IC, e os efeitos benéficos ou prejudiciais de medicamentos anti-hiperglicêmicos nos desfechos da IC.

Relação Diabetes e Insuficiência Cardíaca

Vários mecanismos fisiopatológicos podem explicar a relação entre DM2 e IC:

  • O DM2 está associado à aterogênese acelerada, que pode culminar com infarto e comprometimento funcional do miocárdio.
  • A hipertensão arterial, que é comum no DM2, e a consequente hipertrofia e aumento da rigidez da parede miocárdica contribuem para o desenvolvimento de IC.
  • O DM2 pode estar associado a uma forma específica de cardiomiopatia, cursando inicialmente com IC com fração de ejeção preservada (ICFEP), progredindo para IC com fração de ejeção reduzida (ICFER). O DM confere efeito prognóstico negativo na ICFER.
  • Distúrbios da microcirculação coronariana também podem contribuir para o desenvolvimento da ICFEP.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e diabetes

Na ICFEP a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é normal ou quase normal. A ICFEP é atualmente a forma mais comum de IC, afetando mais de 3 milhões de adultos só nos Estados Unidos. É importante ressaltar que cerca de 45% dos pacientes com ICFEP têm DM.

Uma revisão publicada recentemente sugere que o DM está associado ao aumento da morbidade e mortalidade a longo prazo na ICFEP. Os autores discutem os mecanismos patológicos comuns à ICFEP e DM, incluindo retenção de sódio, desarranjos metabólicos, e o comprometimento da função do músculo esquelético, assim como potenciais alvos terapêuticos.

Diferente do que se poderia esperar, não há diferença na mortalidade em um ano entre ICFEP e ICFER. Embora a taxa de mortalidade para ICFER tenha diminuído nos últimos 15 anos, é semelhante à encontrada na ICFEP, provavelmente pela escassez de tratamentos baseados em evidências para ICFEP. Isso deixa evidente a necessidade urgente de desenvolver novas abordagens de tratamento para pacientes com ICFEP.

Já a mortalidade por causas não cardiovasculares é maior em ICFEP do que na ICFER, provavelmente devido ao aumento da carga de comorbidades encontrada na primeira.

Efeitos do DM na ICFEP:

Aumenta Diminui
• Índice de massa corporal / peso

Pressão arterial sistólica

fibrose

congestão

disfunção endotelial

Sintomas de sobrecarga de volume

Massa do ventrículo esquerdo (VE)

Pressão de enchimento do VE

Morbidade

Taxas de doença cardíaca isquêmica

Taxas de morte cardiovascular

admissões / readmissões por IC

Internação hospitalar

Risco de mortalidade total

• Estado funcional

Qualidade de vida

Capacidade de exercício

Probabilidade de alta hospitalar

Esses processos contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade observados em doentes com ICFEP e DM comparados com os sem DM. O DM desencadeia inflamação sistêmica através de múltiplas vias metabólicas, incluindo a oxidação de ácidos graxos, disponibilidade de óxido nítrico e produtos finais de glicação avançada.

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A abordagem dessas desordens através do uso de novos agentes anti-hiperglicêmicos pode retardar a remodelação no longo prazo e reduzir a mortalidade na população. Após muitos achados neutros em estudos de desfechos cardiovasculares em pacientes com DM2, os resultados dos ensaios com inibidores SGLT-2 (SGLT2i) mostraram que os medicamentos desta classe podem retardar o desenvolvimento e melhorar a evolução da IC.

Potenciais mecanismos fisiopatológicos                              ICFEP e DM Alvos terapêuticos
– Alteração da distribuição de sódio

– ↑ sobrecarga de volume

Os inibidores SGLT-2 (Cotransportador sódio-glicose tipo 2) podem:

– restaurar a entrega de sódio ao túbulo distal

– promover diurese e natriurese

– reduzir a sobrecarga de volume

Liberação de citocinas pró-inflamatórias Drogas anti-hiperglicêmicas:

– redução dos níveis glicêmicos

– efeito anti-inflamatório

– ↓remodelação

Diminuição da adiposidade através de restrição calórica:

– melhora a capacidade de resposta à insulina – reduz a inflamação

função muscular esquelética 

Prejuízo da relação entrega oxigênio periférico/utilização do oxigênio

Incompetência Cronotrópica

Densidade capilar

Esses mecanismos estão exacerbados em pacientes com aumento da adiposidade.Um programa de exercícios físicos pode ajudar a reduzir a adiposidade e regenerar o músculo esquelético.

A prescrição de um SGLT2i parece estar bem recomendada como opção inicial de tratamento, especialmente em pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica, IC e/ou doença renal e/ou múltiplos fatores de risco.
Quando os SGLT2i não forem bem tolerados, estiverem contraindicados ou não for atingida a meta de HbA1c, a adição ou substituição por um análogo do GLP1 com benefício CV comprovado deve ser considerada.

As tiazolidinedionas aumentam a retenção de líquidos e a descompensação cardíaca e não devem ser utilizadas em pacientes com IC. Deve-se ter cuidado ao usar certos inibidores da DPP-4.

Um programa de exercícios pode ajudar a corrigir os distúrbios na utilização do oxigênio no músculo esquelético, aumentar a tolerância ao exercício e melhorar a qualidade de vida.

A tabela abaixo traz um resumo dos fatores que devem ser considerados ao se prescrever um SGLT2i:

Efeitos desfavoráveis Efeitos favoráveis
Infecções genitais Prevenção de IC
Cetoacidose diabética Preservação da função renal
Amputações Redução de eventos cardiovasculares maiores
Fraturas Redução na pressão arterial
Perda de peso
Controle glicêmico

Por fim, é necessário um esforço coordenado entre uma equipe multidisciplinar para abordar as múltiplas comorbidades da ICFEP em pacientes com DM, a fim de diminuir a mortalidade e as taxas de readmissão hospitalar.

Mais pesquisas são necessárias para avaliar os resultados no longo prazo e os efeitos do tratamento das novas terapias de IC e DM em pacientes com ICFEP e DM.

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Autor:

Referências:

  • Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Diabetes. Journal of the American College of Cardiology. State-of-the-Art Review. Kelly McHugh, BA et al. Fev/2019.
  • Treatment of Heart Failure with Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Other Anti-diabetic Drugs. Thomas A Zelniker and Eugene Braunwald. Cardiac Failure Review.

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