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Conheça os avanços no tratamento de cavernomas cerebrais

Colunistas, Neurocirurgia
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Tempo de leitura: 4 minutos.

Cavernomas ou malformações cavernosas cerebrais são lesões dos vasos sanguíneos capilares cerebrais, que, ao tornarem-se dilatados e irregulares, deixam componentes do sangue “vazarem” para o tecido cerebral vizinho.

É uma doença comum (0,5% da população) mas pouco conhecida uma vez que a maioria dos portadores é assintomática. Estima-se que a reserva de pacientes portadores de lesões cavernosas cerebrais sem sintomas seja maior do que o número dos já diagnosticados.

A maioria dos pacientes sintomáticos apresentam epilepsia, cefaleia ou deficiência neurológica, usualmente em decorrência de sangramento nas lesões. Estudos de história natural demonstraram [1] que os dois mais importantes fatores de risco para sangramento são:

  • Já ter sangrado anteriormente
  • Localização no tronco cerebral

Nos exames de imagem a doença pode ser identificada em duas formas: como uma lesão isolada ou como lesões cerebrais múltiplas. Quando se apresenta com várias lesões cerebrais trata-se, usualmente, da forma hereditária da doença, com herança dominante e causada por mutações nos genes CCM1 (KRIT1), CCM 2 (MGC4607) e CCM3 (PDCD10).

Mecanismo básico da doença

O mecanismo de doença, comprovado em modelos animais, é a superexpressão da via RhoA / ROCK cinase, na célula endotelial, que leva ao excesso de fibras do esqueleto celular ( fibras de stress) e promove abertura anômala das junções aderentes (“gap junctions”) interendoteliais com saída de líquidos componentes do sangue e formação das estruturas que são chamadas de cavernas.

Neuroimagem em cavernoma cerebral

A ressonância Magnética é o método de imagem mais eficaz para detecção e análise de uma malformação cavernosa cerebral. A imagem em pipoca (pop-corn) é típica, demonstrando uma lesão heterogênea, de diferentes intensidades de sinal intralesional, que representam pequenos trombos dentro do cavernoma secundário ao seu baixo fluxo, e um halo de hipodensidade devido ao extravasamento de elementos sanguíneos, principalmente a hemossiderina (Fig 1). Essa apresentação típica possui elevada sensibilidade e especificidade.

Cavernoma
Figura 1

 

Atualmente existem sequências de ressonância magnética de alta sensibilidade para detecção de elementos do sangue depositado na lesão e no tecido cerebral vizinho, como as sequências gradiente-eco e a sequência que tornou-se padrão-ouro, sensibility-weighted-image (SWI), que foi demonstrada pioneiramente pela equipe da UFRJ liderada pelo pesquisador Jorge Marcondes (Fig 2) [2].

cavernoma
Figura 2

 

O PRIMEIRO ESTUDO CLINICO PARA TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE CAVERNOMAS CEREBRAIS

Em novembro de 2018 a Organização Angioma Alliance realizou, em Washington DC, evento com a participação de pesquisadores de todo o mundo, onde foram apresentados os mais modernos avanços relacionados ao tema, inclusive o estudo clínico AT CASH-EPOC (Atorvastanina – Cerebral Cavernomas Symptomatic Hemorrhage – Evolution of Proof of Concept) , da Universidade de Chicago e coordenado pelo professor Issam Awad.

O AT CASH EPOC investiga a validade da Atorvastatina como droga terapêutica para reduzir o processo de vazamento dos angiomas cavernosos e sua sintomatologia, devido à sua ação na via RhoA / ROCK promovendo estabilização das fibras de stress (principalmente miosina) junto ao esqueleto celular, reduzindo a deformação endotelial e rompimento das junções comunicantes (“gap-junctions”).

O estudo encontra-se na fase 2 (recrutando pacientes para avaliar eficácia) e deverá durar 2 anos. Apenas pacientes com episódio de sangramento das lesões nos últimos 12 meses foram incluídos no estudo para os braços de tratamento com a droga versus placebo e serão acompanhados por um período de 24 meses após randomização.

Essa estratégia foi adotada devido à detecção nos estudos de história natural [1], do fenômeno que denominaram temporal clustering, ou seja, um agrupamento de eventos hemorrágicos nos primeiros 2 anos após o primeiro sangramento. Essa estratégia seria mais eficiente em verificar a interrupção de sangramentos pela droga a ser testada.

Guidelines no tratamento atual dos cavernomas cerebrais

Recentemente, em 2017, foi publicado artigo sobre diretrizes [3] para manejo clínico dos pacientes portadores de cavernomas cerebrais, pelo Task-Force da Angioma Alliance, com a participação de experts dos melhores centros americanos de tratamento da doença, com indicações mais precisas de cirurgia para crescimento lesional, o controle de epilepsia farmacologicamente refratária (3 drogas ou mais para controle das crises) e sangramentos de repetição com clara evidência de ameaça à vida ou funcionalidade dos pacientes.

Pacientes assintomáticos podem ser tratados com abordagem conservadora, com acompanhamento periódico com ressonância magnética de crânio, sendo uma estratégia aceita e incentivada nos centros de referência em todo o mundo.

COMO AVALIAR PERFIL GENÉTICO DOS PACIENTES NO BRASIL

Em relação à questão genética da doença e seu padrão familiar, o Centro de Excelência em tratamento de Malformações Cavernosas, localizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da UFRJ, oferece atualmente o sequenciamento gratuito do DNA para identificação do perfil familiar da população brasileira.

BIOMARCAÇÃO DE PROGNÓSTICO DOS PACIENTES NO BRASIL

A equipe de pesquisadores da UFRJ, em conjunto com pesquisadores da UNIRIO, está também recebendo pacientes para uma pesquisa inovadora de biomarcadadores de prognóstico em cavernoma cerebral com o intuito de identificar pacientes que terão um perfil mais ameno da doença versus aqueles que terão uma progressão mais agressiva da lesão.

Mais informações podem ser obtidas junto ao site da organização não-governamental Aliança Cavernoma Brasil, instituição sem fins lucrativos, destinada ao apoio aos pacientes portadores de malformações cavernosas, no site www.cavernoma.org.br cujo Conselho Cientifico é formado por diversos pesquisadores, incluindo o grupo da UFRJ.

A Aliança Cavernoma Brasil promoverá, em 2019, o I Simpósio Internacional de Cavernoma Cerebral na cidade do Rio de Janeiro com o objetivo de reunir pacientes e pesquisadores a fim de discutir a criação de Centros de Referências para apoio as famílias de pacientes bem como apresentar avanços no tratamento da doença.

*Coautoria:
Gustavo da Fontoura Galvão
Jovem Pesquisador Aliança Cavernoma Brasil
Bolsista – FAPERJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro – Medicina

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Autor:

Referências:

  1. Taslim S., Modadabbernia S.A.H., Amin-Hanjani S., Barker F.G., Macdonald R.L., 2016. Natural history of cavernous malformation: Systematic review and meta-analysis of 25 studies. Neurology 1991; 86:1984
  2. De Souza J.M., Domingues R.C., Cruz Jr L.C.H., Domingues F.S., Iasbeck T., Gasparetto E.L. Susceptibility-weighted imaging for the evaluation of patients with familial cerebral cavernous malformations: a comparison with T2-weighted fast spin-echo and gradient-echo sequences. Am J Neuroradiol 2008; 29:154-158.
  3. Akers, A., Al-Shahi R.R., Awad, I., et al. 2017. Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of Cerebral Cavernous Malformations: Consensus Recommendations Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel. Neurosurgery 2017; 0:1–16.

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