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Delirium como parâmetro vital e implementação de medidas não-farmacológicas

Tempo de leitura: 6 minutos.

O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica de etiologia multifatorial, aparecimento agudo e curso flutuante, constituindo-se a alteração cognitiva mais comum em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), em especial, idosos e portadores de doenças progressivas em estágio final.

A evidência científica para tratamento do delirium ainda é escassa, porém é comprovada a importância da identificação e manejo precoce para redução da incidência, duração e morbimortalidade. Dentre os manuais disponíveis, o “Clinical Practice Guidelines for the Management of pain, agitation, and Delirium in adult patients in the intensive care unit”² constitui-se uma das bases de manejo farmacológico mais confiáveis, a partir das referências e pesquisas internacionais mais recentes.

Entretanto, sabe-se que a condução não farmacológica, baseada em adequações ambientais e atenção aos estímulos, constitui-se a principal ferramenta de manejo do delirium, com excelentes resultados práticos na redução de incidência em unidades fechadas de atendimento a pacientes críticos.

Considerando-se as definições descritas nos manuais diagnósticos utilizados atualmente (CID-10 e DSM-5)3,4, caracteriza-se por alterações no nível de consciência, função psicomotora, ciclo sono-vigilia, redução da capacidade de atenção e cognição, geralmente desenvolvendo-se em um curto período de tempo, flutuando ao longo do dia. O delirium representa um declínio súbito e significativo em um nível prévio de funcionamento, que não pode ser explicado por demência pré-existente ou em progressão.

Importante ainda mencionar a manifestação do delirium subclínico ou subsindrômico, em que indivíduos apresentam sintomas prodrômicos como inquietude, ansiedade, irritabilidade, flutuações do humor, perturbação do sono e alterações cognitivas menos evidentes, que podem ocorrer de um a três dias antes da manifestação plena do quadro, conforme classificações (hiperativo, hipoativo e misto).

A partir de pesquisas realizadas, sabe-se que o quadro em sua condição persistente é mais comum em idosos, e está diretamente relacionado à menor probabilidade de recuperação total, atingindo entre 60-96% de alta médica sem resolução sintomática, com persistência de déficits cognitivos de médio e longo prazo, com interferência na funcionalidade prévia do indivíduo3,4. Constitui-se fonte de grande estresse para os familiares e cuidadores, em decorrência da falta de conhecimento para o manejo dos sintomas cognitivos e comportamentais associados, correspondendo fonte altamente ansiogênica a uma margem subestimada de pelo menos metade dos cuidadores diretos¹.

Diagnóstico de delirium:

O passo inicial para um diagnóstico efetivo e precoce é conhecer o estado cognitivo de base do paciente. Frente a qualquer alteração cognitiva ou flutuação de consciência, deve-se se seguir o rastreio utilizando algum instrumento disponível, considerando os critérios do DSM-5. Em unidades fechadas, o CAM-ICU pode ser considerado um instrumento de fácil e rápida aplicação, sendo necessário apenas treinamento prévio da equipe.

Medidas não-farmacológicas:

Por se tratar de um quadro multifatorial, é importante atentar-se aos sintomas, porém sempre buscando identificar causas que justifiquem o quadro, para que a condução seja mais apropriada e eficiente. Se houverem alterações metabólicas, priorizar o tratamento adequado, pois, atentando-se à causa, a redução dos sintomas será a provável consequência, evitando assim exageros no uso de medicações para controle da agitação, ofertando menores prejuízos e riscos ao paciente.

Considerando o contexto de terapia intensiva, que apresenta maior predisposição do aparecimento do quadro de delirium, tanto pela restrição de estímulos ambientais quanto pela gravidade dos pacientes, aponta-se algumas alternativas não-medicamentosas de adaptação para melhor controle da incidência.

Adequação do ambiente:

  • Manter a iluminação durante o dia, mantendo ainda cortinas de bloqueio solar abertas;
  • Redução das luzes do salão no período noturno, e controle dos ruídos do ambiente;
  • Organização dos exames e cuidados eletivos para o período do dia, respeitando melhor qualidade do sono;
  • Relógios e calendários visíveis em todos os leitos;
  • Instrumentos de entretenimento (televisores, rádio, leitura, conforme preferência e condição atual do paciente).

Adequação pessoal:

– Considerar as limitações sensoriais modificáveis do paciente (utilização de óculos para deficit visual, aparelhos de audição para viabilizar a comunicação, uso de próteses dentárias para alimentação via oral, etc.); A estimulação visual, auditiva e tátil potencializam as funções cognitivas e o processo de percepção do meio envolvente, favorecendo a melhoria do comportamento e orientação do doente.

– Tentar manter estímulos próximos à rotina habitual do paciente (adequar horários de banho, estimular a autonomia com higiene oral e cuidados básicos, trazer objetos particulares e habituais do paciente);

– Valorizar a funcionalidade atual do doente, utilizando mobilização precoce e marcha assistida assim que possível;

– Utilizar informações específicas para estimulação cognitiva/afetiva: falar de familiares sempre presentes no hospital, questionar sobre percepções atuais e últimos acontecimentos, questionar indiretamente reflexão sobre orientação temporal (mês, dias, período do dia, demarcação de dia e noite), estimulando a fala e interação com ambiente durante o dia.

Rotinas da equipe:

– Atentar-se a alterações comportamentais repentinas (excesso de sonolência/agitação), iniciando investigação para delirium;

– Utilizar constantemente a orientação tempo/espaço do paciente durante as rotinas diárias, seja direta ou indiretamente;

– NUNCA utilizar contenção física do paciente como linha de primeira escolha para controle da agitação (apenas em casos extremos, como alternativa complementar temporária);

– Assegurar conforto térmico, alimentação, hidratação e controle de dor de modo adequado;

– Jamais se deve mentir ao paciente, pois tal medida pode intensificar e estimular o processo de confusão e desorientação (a equipe tende a criar ‘mentiras do bem’, na tentativa de conter a ansiedade/ angústia manifestada pelo paciente, nos períodos de confusão. Tal situação caminha em contramão à estabilização cognitiva e comportamental do paciente, dificultando a melhora do quadro).

Evidência do uso de medidas farmacológicas:

Após identificação e abordagem de eventuais fatores precipitantes, a terapêutica farmacológica do delirium hiperativo é indicada para prevenir que o doente se coloque em risco ou de forma a obter o controle dos sintomas mais exacerbados. O uso adequado de fármacos parece reduzir a incidência, gravidade e duração, contudo as evidências científicas ainda são escassas5,6.

Está recomendado o uso de fármacos de curta ação e em baixas doses, pois com o uso de doses mais elevadas os efeitos secundários poderão ultrapassar os benefícios, constituindo danos não-desejáveis. Os fármacos mais frequentemente usados são os neurolépticos, como o haloperidol, com vasta experiência clínica, apesar da escassa evidência científica6,7.

No caso do delirium hipoativo, a evidência científica para o tratamento sintomático é escassa e este pode causar agravamento ou acelerar o comportamento disruptivo8. No contexto do delirium refratário, principalmente no doente nas últimas semanas/dias de vida, o controle sintomático poderá ter como alternativa o uso da sedação8. Este tema, ainda contraditório, aponta para a possibilidade de aliviar o sofrimento através da redução do nível de consciência, podendo existir diferentes níveis de recomendação.

De todo modo, o que prevalece é a importância da identificação precoce da síndrome, que pode ser otimizada frente ao treinamento e educação continuada das equipes de saúde, utilizando preferencialmente medidas não-farmacológicas para controle e adequação ambiental, respeitando o ciclo sono vigília e viabilizando as intervenções necessárias, do modo mais próximo à rotina habitual do indivíduo. Estas medidas simples podem interferir diretamente no prognóstico do paciente.

LEIA MAIS: Delirium em Unidades de Terapia Intensiva – o que precisamos saber

Autora:

Mariana Batista Leite Leles

Psicóloga Hospitalar ⦁ Residência em Urgência e Trauma ⦁ Especialização em Psico-oncologia ⦁ Membro da diretoria da AMIB, Departamento de Psicologia aplicada à Terapia Intensiva.

Referências:

  1. Barr J, Gilles LF, Kathleen P, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of pain, agitation, and Delirium in adult patients in the intensive care unit. Special article Clinical Care Medicine, CCMjournal. 2013;41:263-306.
  2. Finucane AM, Lugton J, Kennedy C, Spiller JA. The experiences of caregivers of patients with delirium, and their role in its management in palliative care settings: an integrative literature review. Psychooncology. 2017;26:291-300.
  3. American Psychiatric association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5Thed. Washington: APA; 2013.
  4. Levkoff SE, EvansDA, Liptzin B, Cleary PD, Lipslitz LA, Wetle TT et al. Delirium: the pccirrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med. 1992; 152:334-40.
  5. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383:911-22.
  6. Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, Teale EA, Young J, Taylor J, et al. Interventions for preventing delirium in hospitalized non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD005563.
  7. Candy B, Jackson KC, Jones L, Leurent B, Tookman A, King M, et al. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD004770.
  8. Breitbart W, Alici Y. Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer. J Clin Oncol. 2012;30:1206.

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