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Em artigo publicado no jornal Intensive Care Medicine, Wilcox e colaboradores abordam o delirium na Covid-19, chamando a atenção dos profissionais de saúde para um tópico frequente e de extrema relevância, não muito abordado, mas que vem se tornando cada vez mais conhecido em virtude da pandemia. 

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Delirium em pacientes com Covid-19

Breathing circuit of patient on the ventilator in ICU
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Caracterização e ocorrência

Embora pouco valorizado, o delirium é um importante problema de saúde pública, associado independentemente a piores desfechos clínicos, como comprometimento cognitivo persistente (e incidência de demência em três meses após a hospitalização), aumento da mortalidade e maior risco de institucionalização. Sua prevalência em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) é bastante elevada, podendo ocorrer em até 70% dos pacientes críticos submetidos a ventilação mecânica (VM). Os pesquisadores destacam os resultados dos primeiros estudos em pacientes hospitalizados com Covid-19, que descreveram taxas de delirium de 20-30%, mas que subiram para 60-70% em pacientes graves. 

No geral, a fisiopatologia do delirium infelizmente ainda não é bem compreendida. Em relação à Covid-19, presumiu-se, inicialmente, que as frequências mais altas de delirium poderiam ser o resultado de infecção neuronal direta pelo vírus SARS-CoV-2, caracterizado por tropismo neuronal, tendo potencial para invadir o sistema nervoso central (SNC) por meio dos receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) no bulbo olfatório. Estudos anteriores demonstraram que o vírus Herpes simplex 1 infecta o bulbo olfatório e, em seguida, o cérebro, causando encefalite. Modelos animais mostraram que alguns coronavírus (incluindo o SARS-CoV) podem fazer o mesmo. Todavia, em uma análise de expressão gênica de sequenciamento de RNA de uma única célula de amostras de biópsia humana, posteriormente confirmada em modelos de camundongo onde o tecido do bulbo olfatório mais profundo poderia ser examinado, os receptores ACE2 não foram encontrados em neurônio, e sim, em células vasculares. Além disso, o SARS-CoV-2 raramente foi isolado de amostras de líquido cefalorraquidiano. Esse dado sugere que a replicação viral dentro dos neurônios é de menos importância do que outros mecanismos potenciais, como danos imunomediados no SNC. Em relação aos fatores de risco para delirium na Covid-19, sabe-se, no entanto, que englobam três grupos relevantes, descritos no Quadro 1:

Quadro 1: Fatores de risco associados ao delirium em pacientes com Covid-19 

Características da doença aguda Inflamação

Coagulopatia

Disfunção endotelial vascular

Fatores inerentes ao paciente Idade

Comorbidades prévias

Fatores ambientais ou iatrogênicos Sedação profunda

Redução dos testes de respiração espontânea 

Maior isolamento social 

Menos mobilização

 Fonte: Adaptado de Wilcox et al., 2021.

Por fim, o artigo enfatiza que as dificuldades em alcançar os padrões de atendimento durante os períodos de tensão podem contribuir tanto para o aumento da taxa de delirium quanto para o agravamento das sequelas em longo prazo. Dessa forma, o acompanhamento pós-UTI de longo prazo será fundamental para compreender todo o espectro de consequências para a saúde de doenças críticas associadas a Covid-19.

Embora clínicas ambulatoriais dedicadas ao acompanhamento estejam abrindo em muitas instituições acadêmicas, especialmente onde ocorreu um grande número de surtos de SARS-CoV-2, não há acompanhamento padronizado para sobreviventes e suas famílias. A criação de tais programas permitirá uma avaliação padronizada dos resultados cognitivos de longo prazo em uma população representativa de sobreviventes de doenças críticas. Além disso, os sobreviventes de formas graves de Covid-19 representam potencialmente uma subpopulação relativamente homogênea com mecanismos comuns e oferecem uma oportunidade para mapear a biologia e epidemiologia dos sobreviventes, enquanto geram evidências usando ensaios para informar o cuidado clínico.

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Assim como muitos pesquisadores, reforço bastante a proposta de inclusão do delirium como um sexto sinal vital em qualquer faixa etária, independentemente do diagnóstico, ambiente ou condução do tratamento. Isso porque, além de complicações em curto prazo, como aumento do tempo de internação da UTI e no hospital, de taxas de extubação e retirada de dispositivos invasivos, do tempo de VM, da mortalidade e dos custos hospitalares, por exemplo, diversas pesquisas mostram a associação do delirium a resultados insatisfatórios em longo prazo, não apenas as alterações cognitivas, mas também o risco de síndrome do estresse pós-traumático, gerando redução considerável da qualidade de vida não somente do paciente, mas de toda a sua família. 

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Wilcox ME, Shankar-Hari M, McAuley DF. Delirium in COVID-19: can we make the unknowns knowns? [published online ahead of print, 2021 Jun 30]. Intensive Care Med. 2021;1-4. doi: 10.1007/s00134-021-06467-2
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