A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores de risco cardiovasculares e a redução dos níveis de pressão arterial (PA) diminui esse risco. Porém, boa parte dos pacientes hipertensos não tem um controle adequado, seja por má aderência ou por hipertensão resistente.
Alguns procedimentos já foram testados nos pacientes com hipertensão resistente e o que tem maior evidência em relação a eficácia e segurança é a denervação renal, que não era recomendada de rotina pelas diretrizes até 2018. Nos últimos anos diversos estudos sobre o assunto foram publicados e, no último mês, a Sociedade Europeia de Cardiologia publicou um novo consenso sobre o assunto, com mudanças nas recomendações. Os principais pontos seguem abaixo.
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Quais informações os novos estudos sobre denervação renal trouxeram?
Os estudos de maior qualidade foram multicêntricos, randomizados, cegos, com grupo controle e usaram a medida ambulatorial da PA (MAPA) como desfecho de eficácia. Os primeiros estudos tinham diversas limitações, tanto em relação ao desenho quanto em relação ao treinamento para realização do procedimento.
Os estudos mais recentes avaliaram a denervação renal tanto por radiofrequência quanto por ultrassonografia endovascular e mostraram redução da PA, tanto pelo MAPA quanto em consulta. Esses resultados foram encontrados em pacientes com e sem uso de medicações anti-hipertensivas e a PA se manteve mais baixa ao longo de todo o período de 24 horas. A má aderência medicamentosa foi alta tanto no grupo intervenção quanto controle.
Pelos resultados encontrados, parece haver evidência de redução da PA com realização de denervação renal em pacientes com HAS de todos os estágios.
Quais às complicações encontradas?
As complicações são poucas e relacionadas à punção da artéria femoral, que ocorre em menos de 1% dos casos, e à exposição a radiação. Complicações a longo prazo possíveis são lesão vascular com estenose de artéria renal e piora de função renal.
Para quais pacientes o procedimento de denervação renal para tratamento de hipertensão é indicado?
O tratamento da hipertensão consiste em mudanças no estilo de vida, como restrição do consumo de sal, álcool e tabagismo, perda de peso e atividade física aeróbica, e medicações. Como recomendação inicia-se a terapêutica farmacológica com uma combinação de bloqueador do sistema renina-angiotensina e bloqueador de canal de cálcio ou diurético tiazídico. Se não houver controle, recomenda-se a tripla terapia.
Nos casos em que o paciente mantém PA aumentada (maior que 140 x 90 mmHg) com uso de tripla terapia, faz-se o diagnóstico de hipertensão resistente. Nesses casos devemos excluir pseudoresistência (má aderência aos medicamentos) e causas secundárias de hipertensão. Confirmada hipertensão resistente, a opção medicamentosa de escolha é espironolactona.
Nos casos de hipertensão resistente confirmada por MAPA e excluídas as causas secundárias, pode-se considerar a denervação renal. Também é um tratamento possível em casos de pacientes que não toleram o tratamento medicamentoso ou que preferem a intervenção, desde que bem discutido com a equipe.
Não há evidência para realização do procedimento em pacientes transplantados renais, com rim único, disfunção renal importante ou dialíticos.
O que é necessário para realização do procedimento?
Para a realização de denervação renal é necessário extenso treinamento em relação a técnica de punção e hemostasia, medidas de proteção à radiação, conhecimento sobre a angiografia, uso do contraste, anatomia e inervação renais, cateterização seletiva da artéria renal, analgesia e sedação e manejo da PA periprocedimento.
Além disso, recomenda-se treinamento em simuladores, visita a um centro ativo para este tipo de procedimento e realização de pelo menos cinco procedimentos supervisionados antes de iniciar este tipo de intervenção em um novo centro.
Antes do procedimento deve-se avaliar a anatomia renal por exame de imagem, com objetivo de detectar alterações anatômicas e avaliar critérios de inelegibilidade. Pode-se realizar ultrassonografia, tomografia ou ressonância, porém o padrão ouro é a angiografia renal seletiva imediatamente antes do procedimento.
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Comentários e conclusão
A denervação renal é tratamento bastante interessante para pacientes hipertensos, já que vem mostrando resultados positivos no controle da PA nos últimos anos e as complicações são raras. Ainda há muito o que se estudar sobre o assunto e o procedimento atualmente é bem indicado para pacientes com hipertensão resistente.
Os novos estudos em andamento poderão nos dar mais respostas, se há subgrupos que se beneficiam mais, assim como em relação a preditores de sucesso do tratamento e melhor forma de seguimento.
9 abr. 2024 
4 min. 
