Desfechos perinatais adversos associados à terapia antirretroviral

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Globalmente, 37,7 milhões de pessoas vivem com HIV, incluindo 19,3 milhões de mulheres em idade reprodutiva. A cada ano estima-se que 1,3 milhões mulheres vivendo com HIV engravidam pelo mundo, sendo boa parte localizada na África Sub-Saariana. Essas mulheres que não recebem tratamento mesmo assintomático, representam risco de partos prematuros, baixo peso ao nascimento, pequenos para idade gestacional e natimortos comparados às pacientes HIV negativo.

terapia antirretroviral

Morbidade e mortalidade

Os partos prematuros lideram as estatísticas de morbidade e mortalidade. Os pequenos para idade gestacional contribuem com 21,9% das mortes neonatais nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. A meta de desenvolvimento sustentado das Nações Unidas visa reduzir 3,2 vezes a mortalidade abaixo de cinco anos de idade de 25 para 12 por mil nascidos vivos em todos os países até 2030. Esses objetivos estão atrasados na maioria dos países subsaarianos. Precisando um foco urgente de melhora nos desfechos neonatais. A terapia antirretroviral é primordial para a melhora desses índices.

Em 2013, a OMS passou a recomendar que todas as gestantes vivendo com HIV (PVHA) passassem a receber terapia antirretroviral (TAR). Isso permitiu que gestantes com HIV passassem de 44% em 2010 para 82% em 2018 recebendo medicação diminuindo a transmissão vertical em 41% no mesmo período. Em 2015, a OMS recomendou que todas pessoas vivendo com HIV iniciassem TAR o mais breve possível no diagnóstico. Isso resultou num aumento dramático de 7% em 2010 para 51% em 2018 mulheres recebendo TAR no período concepcional.

OMS recomenda alguns esquemas de TAR atualmente:

  • Dolutegravir: inibidor integrase – primeira linha para adultos incluindo gestantes.
  • Efavirenz: inibidor transcriptase reversa não nucleosídeo – alternativa à primeira linha.
  • Ritonavir (boosted por atazanavir), ritonavir (boosted por lopinavir) e ritonavir (boosted por darunavir): inibidores de protease – segunda e terceira linhas de escolha.

Os guidelines EUA, Europa e Reino Unido orientam para evitar o uso de lopinavir na gravidez, citando aumento das chances de parto prematuro. Como o número de mulheres recebendo terapia antirretroviral tem aumentado, tornou-se crucial entender o impacto dos vários regimes terapêuticos durante a gravidez e seus impactos perinatais.

As várias diretrizes internacionais de tratamento para HIV apresentam um  gap quando se fala de segurança e desfechos na gravidez. Por isso um grupo publicou um estudo no The Lancet em 6 de abril de 2022, onde através de uma grande revisão sistemática com metanálises avaliou esses regimes de tratamento em gestantes e os desfechos perinatais deles no período de 1 de janeiro de 1980 a 20 de abril de 2020.

Os resultados de avaliação de 94.594 estudos, incluindo 34 estudos de coorte com 57.546 mulheres incluídas demonstraram resultados importantes. Esse foi o maior estudo até hoje de avaliação de resultados perinatais do tratamento mulheres PVHA com terapia antirretroviral.

Quatro décadas enfrentando o HIV: em que pé estamos?

As TAR com inibidores de proteases mostraram aumento significativo de pequenos para idade gestacional (RR 1,24, IC95%; 1,08 – 1,43). e muito pequenos para idade gestacional (RR 1,40, 1,09 – 1,81; I2 = 0,0%). Os resultados não encontraram elevação em:

  • Parto prematuro (RR 1,09, 0,95 – 1,24; I2= 68,3%);
  • Parto muito prematuro – abaixo de 32 semanas (RR 1,30, 0,78 – 2,18, I2 = 43%);
  • Parto pré-termo espontâneo (RR 1.91, 0.61–5.99; I2=95.7%);
  • RN de baixo peso – menor que 2500g (RR 1.04, 0.85–1.27; I2=63.9%);
  • RN muito baixo peso – menor que 1500g (RR 0.72, 0.37–1.43; I2=37.9%);
  • Parto a termo de baixo peso (RR 0.94, 0.30–3.02; I2=0.0%);
  • Natimorto (RR 1.04, 0.60–1.79; I2=0.0%);
  • Morte neonatal  (RR 1.82, 0.97–3.40; I2=0.0%).

Em comparação com TAR não inibidores de proteases. Não se encontraram diferenças significativas também nos desfechos perinatais entre os esquemas mais utilizados com inibidores de proteases.

Esses resultados podem guiar novos guidelines demonstrando que a escolha do esquema terapia antirretroviral na gestante traz benefícios como prevenção de transmissão vertical, na saúde materna e na transmissão horizontal do HIV, apesar do aumento significativo de nascimentos de RN de baixo peso e de muito baixo peso para idade gestacional.

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# Imogen Cowdell, et al. Adverse perinatal outcomes associated with protease inhibitor-based antiretroviral therapy in pregnant women living with HIV: A systematic review and meta-analysis. Published:April 06, 2022. doi: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2022.101368
Referências bibliográficas:

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