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TVP e TEP

Devemos usar expansão volêmica em pacientes com TEP e disfunção do VD?

Tempo de leitura: 2 minutos.

O tromboembolismo pulmonar (TEP) sintomático pode se manifestar com diferentes graus de dispneia, até com instabilidade hemodinâmica e parada cardiorrespiratória. A fisiopatologia é complexa, mas é importante entender que a disfunção do ventrículo direito forma parte do ‘’ciclo vicioso’’ que causa morte nesses pacientes devido à dilatação, isquemia do VD, desvio do septo para o ventrículo esquerdo comprometendo seu débito, dentre outros fenômenos. Entender isto é fundamental.

Devemos classificar os paciente com TEP de acordo com os critérios do Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) para basear as nossas condutas (manejo ambulatorial, enfermaria ou UTI). Sabemos que todos os pacientes devem ser anticoagulados (desde que não haja contraindicação, ponderando risco-beneficio), e que só os pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser trombolizados, isto está claro nos guidelines.

No entanto, o manejo da volemia dos pacientes não fica claro, e depende muito dos protocolos e experiência local. Nos pacientes normotensos com sinais de disfunção do VD (risco intermediário), a expansão volêmica é geralmente recomendada para tratar a oligo-anuria, e prevenção do choque associado ao TEP. Porém, atualmente estudos sugerem que nos pacientes com dilatação do VD isto deveria ser evitado, pois essa conduta pioraria o estresse da parede ventricular direita, aumentando ainda mais a dilatação e disfunção do VD. Nesses pacientes, a diminuição da pre-carga e estresse da parede do VD com diuréticos seria mais apropriada.

A expansão volêmica pode instabilizar o paciente com VD dilatado

Um estudo retrospectivo não randomizado comparou os pacientes com TEP agudo com sinais de sofrimento do VD (pelo ecocardiograma e enzimas cardíacas, BNP aumentado) mas sem instabilidade hemodinâmica, sendo tratados com expansão volêmica (0,5 a 1L de solução salina e repetido a critério médico) ou com 40mg de furosemida na chegada, repetido 4-4h se a diurese se mantinha abaixo de 0,5ml/kg/h.

Leia mais: Heparina não fracionada subcutânea no tratamento de TVP-TEP

Os pacientes que foram tratados com furosemida mostraram melhora da relação VD/VE, melhora da diurese e creatinina, (devido a melhora da função do VD), melhora da frequência cardíaca, melhora da pressão arterial sistólica (diminuição do ‘’shock index’’), e evoluíram em menor quantidade com piora do PESI. Também houve melhora da necessidade de O2, tudo isto nas primeiras 24h.

A conclusão do estudo, embora não seja ensaio clinico randomizado, mostra que nos pacientes com TEP + disfunção do VD a expansão volêmica pode levar a instabilidade hemodinâmica, e nesses pacientes o uso de diuréticos e mais seguro, e fisiopatológicamente faz mais sentido para melhorar a hemodinâmica e oxigenação, e reverter o ‘’ciclo vicioso’’ da morte do TEP.

É importante também entender que, por enquanto, diuréticos não devem ser tentados nos pacientes com instabilidade hemodinâmica já instalada. Achados similares em favor ao uso do diurético também foram vistos num estudo prospectivo não randomizado não cegado. No momento, encontra-se em andamento o DiPER: trial duplo cego, randomizado, multicêntrico, que possivelmente vai nos dar melhores respostas.

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Referências:

  • Diuretics versus volume expansion in acute submassive pulmonary embolism – Archives of Cardiovascular Disease (2017) 110, 616—625
  • Diuretic versus placebo in normotensive acute pulmonary embolism with right ventricular enlargement and injury: a double-blind randomised placebo controlled study. Protocol of the DiPER study.
  • Diuretics in Normotensive Patients With Acute Pulmonary Embolism and Right Ventricular Dilatation – Circ J 2013; 77: 2612–2618

Um comentário

  1. Avatar
    Honorio Vargas

    Adorei a abordagem da fisiopatologia desse trio VD x Volume x TEP.
    Lembrei do meu tempo de aluno do Prof. A. Carvalho Azevedo, em 1976, na PUC.
    Parabéns.

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