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Via aérea

ATLS 10: confira mudanças no manejo da via aérea

Tempo de leitura: 3 minutos.

O controle da via aérea é uma das prioridades no atendimento ao politrauma.  Os objetivos iniciais são:

  • Patência da via aérea
  • Ventilação
  • Oxigenação
  • Estabilidade cervical

O primeiro passo é avaliar o paciente: uma pessoa acordada, que conversa de modo coerente e com voz preservada, certamente tem via área patente, com boa ventilação e oxigenação. Do contrário, é importante estar atento a:

  • Houve trauma cervical? Na suspeita, mantenha o colar ou, se não for possível, estabilize a coluna.
  • Trauma de face – se necessária intubação, será uma via aérea difícil.
  • Trauma torácico, com atenção especial para fratura costal e movimento paradoxal
  • Nível consciência – Glasgow < 8 indica intubação.
  • Padrão respiratório – FR, cianose/oximetria, uso musculatura acessória, tiragem, respiração abdominal. O ATLS estimula o uso da oximetria de pulso e da capnografia.
  • Secreção e/ou sangramento de via aérea.
  • Estridor – obstrução da via aérea alta. Já a rouquidão e o enfisema de subcutâneo sugerem trauma de laringe.
  • Queimadura de face e/ou lesão por inalação – risco de deterioração súbita, devendo considerar intubação para proteção da via aérea antes de sinais clínicos de desconforto respiratório.

Mantenha pronto também material para aspiração. Nós utilizamos muito as sondas flexíveis, mas o ideal seria ter a beira-leito a sonda de Yankouer, que é semirrígida.

Leia mais: Escala de Coma de Glasgow: confira o que mudou a partir do ATLS 10

O segundo passo é determinar como garantir uma via aérea patente, com boa oxigenação e ventilação. O padrão-ouro, no ATLS, é a intubação traqueal. Contudo, em situações específicas, pode ser necessário dispositivo temporário (extraglótico) ou cirúrgico (crico).

ATLS 10

O mnemônico LEMON (clique na figura para ampliar) é uma forma de predição da via aérea difícil (VAD). Mas mesmo nos pacientes “negativos”, sem critérios do LEMON, esteja preparado para uma dificuldade não prevista. Por isso, no ATLS, é mantida a recomendação de haver pelo menos dois equipamentos diferentes para manuseio da via aérea.

  • Look externally – olhe o paciente. Microstomia, queimadura ou trauma de face, macroglossia são alguns exemplos de dificuldades que podem ser previstas.
  • Evaluate o 3-3-2: três dedos de abertura oral, três para distância mento-hioide e dois dedos para base da língua-cartilagem tireoide.
  • Mallampati: com o paciente sentado, peça para abrir a boca e avalie se é possível ver palato, úvula e/ou orofaringe. Quanto melhor a visualização, mais fácil para intubar.
  • Obstrução: há sinais de obstrução? Esteja atento especialmente para estridor, rouquidão e disfagia.
  • Neck mobility: mobilidade do pescoço. Colar cervical, irradiação e artrose são “inimigos” do posicionamento e visualização da glote.

Sequência Rápida de Intubação (SRI): passa a ser chamada de intubação assistida por drogas, mas o passo a passo é o mesmo. Algumas dicas para sequência rápida de intubação orotraqueal na emergência são:

  1. Mantenha oxigenação passiva durante tentativas de intubação.
  2. A ventilação e a oxigenação são prioridades: a maior parte das paradas cardiorrespiratórias ocorrem por hipoxemia. A ventilação com bolsa-máscara-reservatório é a forma tradicional de suporte ventilatório e deve ser realizada no paciente com drive insatisfatório, seja antes de intubar ou entre as tentativas. As cânulas naso e orofaríngeas podem ajudar a desobstruir a via aérea superior, melhorando a passagem do ar para a traqueia e reduzindo a insuflação gástrica.
  3. A pressão cricoide é tema controverso, pois se previne broncoaspiração, por outro lado prejudica passagem do TOT. Alguns autores só recomendam se houver aumento da pressão intra-abdominal, como em grávidas.
  4. Dos hipnóticos, o etomidato é aquele com maior estabilidade cardiovascular. Em pacientes com TCE e convulsão, o midazolam e o propofol têm propriedades anticonvulsivantes.
  5. O ATLS recomenda como bloqueador neuromuscular a succinilcolina, mas você deve considerar o uso de rocurônio caso seu hospital disponha do antídoto, o sugamadex.
  6. O boogie é um dispositivo simples que deve estar sempre próximo a você na laringoscopia, pois pode ser útil quando a visualização da glote é incompleta – Cormack 2 ou 3.

E na VAD? A solução depende da dificuldade encontrada.

  • Dispositivos extraglóticos permitem ventilação mais eficaz que a máscara-bolsa e são de inserção rápida, em especial o tubo laríngeo ou as máscaras semirrígidas. Por outro lado, é necessário treinamento. A aspiração de secreções não é tão boa. Apesar da possibilidade de adaptação à ventilação mecânica, se houver necessidade de altas pressões há risco de vazamento.
  • Videolaringoscopia facilita a visualização da glote, mas perde se houver muita secreção e/ou sangramento. Alguns dispositivos são grandes e têm dificuldade em bocas com pequena abertura oral.
  • Crico: pode ser cirúrgica ou percutânea, é o método de resgate quando tudo falha. Pode ser sua primeira opção no trauma de face, queimadura extensa e/ou edema de glote.
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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

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