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Dez mitos relacionados ao diagnóstico e tratamento das infecções do trato urinário (ITU) – parte II

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Em 2016 foi publicado no Journal of Emergency Medicine o artigo “Top ten myths regarding the diagnosis and treatment of urinary tract infections”. Essa publicação segue sendo extremamente relevante e vale uma revisita, já que as infecções do trato urinário (ITU) continuam entre as principais causas de idas ao pronto-socorro, internações clínicas em enfermaria e em unidade de terapia intensiva, além de ocorrerem gastos desnecessários tanto na solicitação de exames diagnósticos quanto na prescrição de tratamentos inadequados ou sem indicação, principalmente relacionados à bacteriúria assintomática e candidúria.

Confira neste artigo os cinco primeiros mitos relacionados ao diagnóstico e tratamento das infecções do trato urinário e os dados apresentados pela literatura médica.

Seguem os últimos cinco mitos.

itu

Sexto mito: “Se há nitrito positivo no exame de urina, meu paciente tem ITU” 

A positividade do nitrito urinário é correlata à ocorrência de bacteriúria, porém deverá estar associada a sintomas urinários para definir o diagnóstico de ITU. A associação de nitrito negativo com esterase leucocitária negativa em gestantes e idosos pode afastar o diagnóstico de ITU (valor preditivo negativo de 88%, com intervalo de confiança [IC] de 84-92%) e diagnósticos alternativos deverão ser pesquisados. Em caso de nitrito e esterase leucocitária positivos a sensibilidade para bacteriúria foi de 48% (IC95% 41-55%) e especificidade de 93% (IC95% 90-95%) entre idosos residentes em instituições de longa permanência, com necessidade de correlação com dados clínicos para o diagnóstico de ITU.

Sétimo mito: “Bacteriúria em paciente com sonda vesical de demora caracteriza ITU” 

A totalidade dos pacientes com sonda vesical de demora apresenta colonização por dois a cinco microrganismos após duas semanas de uso. A ocorrência de piúria ou bacteriúria em pacientes cateterizados crônicos só devem ser encaradas como ITU quando da presença de sintomas, quando a avaliação destes é possível (febre, leucocitose e dor suprapúbica; disúria não é considerada sintoma urinário em pacientes cateterizados). A antibioticoterapia sem indicação nesses pacientes pode selecionar bactérias multirresistentes.

Oitavo mito: “Paciente com bacteriúria evoluirão invariavelmente para ITU e, portanto, deverão ser tratados” 

Bacteriúria não estabelece o diagnóstico de ITU e pacientes assintomáticos não deverão ser tratados. A prevalência de bacteriúria em idosos institucionalizados sem sonda vesical varia entre 25-50% em mulheres e 15-49% em homens, aumentando com a idade. Não há associação entre bacteriúria assintomática com desfechos negativos a longo prazo, como pielonefrite, sepse ou lesão renal aguda. 

São indicações de tratamento em pacientes com bacteriúria assintomática: gestação e pós-operatório de cirurgias urológicas com sangramento.

Nono mito: “Alterações agudas no estado mental de idosos ou quedas ao chão geralmente são causadas por ITU” 

Alterações do estado mental e quedas ao chão são caudados por múltiplos fatores em pacientes idosos. Evidências de infecção sistêmica, como febre e leucocitose, ou outros sintomas de ITU, principalmente disúria, deverão estar presentes para o diagnóstico de ITU em idosos não cateterizados. Em pacientes cateterizados esses sintomas são mais difíceis de avaliar. Idosos com alterações agudas do estado mental, com bacteriúria e/ou piúria, sem instabilidade clínica ou sintomas de ITU, poderão ser observados por 24-48h sem antimicrobianos, enquanto se buscam outras etiologias para a confusão mental. Quedas ao chão sem sintomas urinários não apresentam correlação com bacteriúria ou piúria. O diagnóstico de ITU em pacientes cateterizados deverá ser um diagnóstico de exclusão. 

Décimo mito: “A presença de leveduras ou Candida spp na urina, especialmente em pacientes cateterizados crônicos, indica ITU por Candida spp e precisa ser tratada” 

A presença de Candida spp em pacientes que fazem uso crônico de sonda vesical de demora é comum, especialmente em unidades de terapia intensiva, refletindo colonização ou infecção assintomática. O tratamento de Candida spp na urina deverá ocorrer apenas em situações raras, como sinais claros de infecção e nenhuma fonte alternativa. O tratamento de candidúria assintomática em pacientes não neutropênicos geralmente não tem evidência de benefício (exceções: transplantados, imunossuprimidos ou pacientes com risco de candidíase sistêmica). O “tratamento” da candidúria começa pela substituição/remoção dos dispositivos urinários.

Saiba mais: Infecção do trato urinário: caso clínico [podcast]

Mensagem prática

A correção desses mitos na prática clínica pode reduzir a prescrição inadequada de antimicrobianos, sem prejuízo no atendimento ao paciente.

 Referências bibliográficas:

  • Schulz L, Hoffman RJ, Pothof J, Fox B. Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Epub 2016 Apr 7. PMID: 27066953.
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