Dia Mundial do Combate ao Colesterol: hipercolesterolemia

No próximo dia 8 de agosto é marcado o Dia Mundial de Combate ao Colesterol. Vamos destacar alguns pontos importantes sobre o assunto.

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O colesterol é um tipo de gordura que faz parte de algumas estruturas de nosso organismo, como cérebro, neurônios, músculos e outros e é fundamental para seu funcionamento adequado. Porém, o excesso dessa gordura pode ser prejudicial, principalmente para o sistema cardiovascular, já que está associado a maior ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM), doença coronariana crônica e acidente vascular cerebral (AVC).

O aumento do colesterol circulante pode ser decorrente tanto de fatores genéticos quanto alimentares e a principal fonte de colesterol na dieta é de origem animal: carnes em geral, gema de ovo, laticínios e frutos do mar. Importante ressaltar que não há um valor de corte bem estabelecido para o seu consumo.

Saiba mais: Hipercolesterolemia familiar: quais os benefícios da terapia precoce com estatinas?

Após ser absorvido pelo trato gastrointestinal e cair na circulação sanguínea, é removido pelo fígado e passa a compor a bile, sendo então excretado. Um dos fatores que determina a quantidade de colesterol circulante é a capacidade do fígado de removê-lo da circulação e essa capacidade varia de pessoa para pessoa.

Outro ponto importante é que não é só o consumo de colesterol que aumenta seus níveis circulantes, mas também o consumo de outras gorduras, como as saturadas e a trans, encontradas em diversos produtos industrializados.

Exames para análise do colesterol

Para a melhor análise do perfil lipídico de um indivíduo, dividimos o colesterol em alguns tipos: colesterol total (CT), não HDL, HDL e LDL. Além do colesterol também temos outra gordura circulante, o triglicérides (TG). Tanto o aumento do colesterol não HDL, LDL e TG quanto a redução de HDL tem associação com maior risco cardiovascular.

O CT, o HDL e o triglicérides geralmente são dosados de forma direta no sangue. Já o colesterol não HDL é calculado pela diferença do CT menos o HDL. O LDL pode ser dosado de forma direta ou calculado pela fórmula de Friedewald, que sofre interferência do TG e o cálculo fica inadequado quando este está maior que 400 mg/dL.

As dislipidemias são divididas em hipercolesterolemia isolada, quando o LDL está maior ou igual a 160 mg/dL, hipertrigliceridemia isolada, quando o TG está maior ou igual a 150 mg/dL em jejum ou 175 sem jejum, hiperlipidemia mista, quando ambos estão aumentados e HDL baixo, quando menor que 40 mg/dL em homens e 50 mg/dL em mulheres.

Apesar desse valor de corte do LDL, o nível ideal para cada pessoa depende do risco cardiovascular, que deve ser calculado individualmente. O escore de risco mais utilizado atualmente é o escore de risco global (ERG), que leva em conta os parâmetros idade, pressão arterial sistólica e se é tratada ou não, níveis de CT, HDL, presença de diabetes e tabagismo. No geral, quanto maior o risco, menor o LDL desejado.

Pacientes de baixo risco são os com ERG menor que 5% e têm meta de LDL menor que 130 mg/dL. Os de risco intermediário são os com ERG entre 5 e 10% no sexo feminino e entre 5 e 20% no sexo masculino, além dos diabéticos que não tem nenhum agravante de risco ou doença aterosclerótica subclínica. Nesses, a meta de LDL é menor que 100 mg/dL.

Pacientes de alto risco são os homens com ERG maior que 20% e mulheres com ERG maior que 10%, os com aterosclerose subclínica, aneurisma de aorta abdominal, doença renal crônica não dialítica, LDL ≥ 190 mg/dL ou com diabetes com estratificadores de risco presentes e a meta para este grupo é LDL menor que 70 mg/dL.

Já os com muito alto risco são os que apresentam doença aterosclerótica obstrutiva, com placas que levam à estenose maior ou igual a 50%, independente da ocorrência de eventos. Esses pacientes têm a menor meta de LDL, 50 mg/dL.

Para a manutenção dos níveis de colesterol adequados recomenda-se atividade física regular e padrões alimentares saudáveis. Diversos estudos, como o DASH, INTERHEART e PREDIMED já mostraram benefício de dietas com ingestão zero de ácidos graxos trans, menos que 10% do valor calórico total de ácidos graxos saturados para os indivíduos saudáveis e menos que 7% para os com risco cardiovascular aumentado.

Abaixo, seguem algumas recomendações em relação a dieta:

Além de aumentar o colesterol, os ácidos graxos saturados, encontrados em carnes gordurosas, produtos lácteos, embutidos, pele de aves, biscoitos amanteigados e sorvetes, têm efeito pró-inflamatório e a recomendação é trocar seu consumo pelos ácidos graxos mono ou poli-insaturados, encontrados no azeite de oliva, canola e oleaginosas, macadâmia, amendoim, avelã, amêndoas, castanha de caju, pistache, soja, linhaça, chia, peixes e crustáceos.

Devemos tomar cuidados para não substitui-los por carboidratos, o que aumenta o risco de eventos cardiovasculares. A gordura trans, encontrada principalmente nas gorduras vegetais, deve ser completamente excluída da dieta, já que aumenta o LDL e induz intensa lesão aterosclerótica.

O ômega 3, encontrado em soja, canola, linhaça, peixes e crustáceos também parecem ter potencial redução do risco de eventos cardiovasculares. Os mecanismos propostos são a redução de marcadores inflamatórios e da agregação plaquetária, melhora da função endotelial, redução da pressão arterial e do triglicérides. Nos locais em que há peixes disponíveis para alimentação, recomenda-se a ingestão de no mínimo duas porções na semana.

Fitoesterois, encontrados em óleos vegetais, grãos e vegetais reduzem a absorção do colesterol no intestino, sendo que existe relação inversa entre o consumo de fitoesterois na dieta e o nível de LDL.

O consumo de uma a duas porções de alimentos com proteína de soja (15 a 30g de proteína) está associada a redução de 5% do LDL, aumento de 3% do HDL e redução de 11% do triglicérides.

As fibras solúveis, como as presentes na aveia, se ligam aos ácidos biliares no intestino, aumentando sua excreção, o que ajuda a reduzir os níveis de LDL. Este efeito não é encontrado com as fibras insolúveis.

Muitas vezes, mesmo com dieta adequada não é possível atingir os níveis de LDL desejados, principalmente no caso de pacientes de muito alto e alto risco, sendo necessária a utilização de medicações.

Tratamento medicamentoso

A classe de medicação de escolha é a das estatinas, divididas em estatinas de baixa, moderada ou alta potência. Em pacientes onde a meta de colesterol LDL é mais baixa, recomenda-se o uso de estatinas de alta potência, como atorvastatina ou rosuvastatina. Quando a meta não está tão longe de ser atingida podemos utilizar as estatinas de baixa e moderada potência, como sinvastatina ou pitavastatina.

Em casos nos quais a meta não é atingida mesmo com uso de estatinas de alta potência em doses altas, associa-se o ezetimibe e caso o LDL ainda permaneça alto podemos lançar mãos dos inibidores de PCSK9.

Apesar de todo o conhecimento acerca do colesterol e da necessidade de seu controle como forma de prevenção de doenças cardiovasculares o tratamento ainda está muito abaixo do desejado. Em pesquisa recente realizada no Brasil, menos da metade dos pacientes com prescrição de medicação estava fazendo uso dela, mesmo conhecendo o diagnóstico e tendo tido explicações do médico. O impacto disso é enorme, já que no Brasil há mais de 18 milhões de pessoas com diagnóstico de dislipidemia, que poderiam ter seu risco de eventos cardiovasculares reduzido com uma boa aderência ao tratamento.

Uma parte da não aderência ao tratamento pode ser explicada pelo fato de o aumento do colesterol ser assintomático, o que faz com que o paciente não sinta nenhuma diferença com uso de medicação. Assim, ainda há muito a ser feito para conscientizar a população sobre a importância do rastreio e tratamento precoce como forma de prevenir doenças cardiovasculares.

Leia também: Mesmo sabendo dos riscos, a adesão do paciente ao tratamento de hipercolesterolemia é muito abaixo do esperado

O exame de rastreio é recomendado pelo menos uma vez a partir dos 20 anos e caso os níveis de colesterol sejam normais pode ser repetido a cada 5 anos. Se alterado, a frequência de avaliação deve ser individualizada, a depender do tipo de tratamento instituído.

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