Página Principal > Saúde Pública > Direito à informação e termo de consentimento livre e esclarecido
médico conversando com paciente

Direito à informação e termo de consentimento livre e esclarecido

Tempo de leitura: 10 minutos.

Historicamente, cabe consignar que o julgamento de Nuremberg, para muitos o ponto de partida para as discussões a respeito do consentimento livre e esclarecido, apesar da inexistência do termo até então, traz a exata medida da necessidade de se respeitar o princípio da autonomia do paciente.

Não obstante, faz-se oportuno informar que, diferente do que se possa imaginar, no ano de 1931, ou seja, antes da ascensão de Adolf Hitler ao poder, surgiu, na Alemanha de Weimar, uma legislação que explicitava a necessidade de consentimento para que fosse possível aos médicos efetivarem experimentações científicas.

Marco importante para a história da humanidade e, por consequência, dos direitos à autonomia do paciente foi a promulgação da Declaração Universal dos Direitos do Homem, entre cujos objetivos apresentava ao mundo a necessidade de se preservar a dignidade do ser humano em resposta ao hediondo e malsinado comportamento de médicos e cientistas durante a Segunda Guerra Mundial. Essa Declaração serviu como fonte de inspiração para novas convenções, leis, normas e mecanismos destinados a promover os direitos da pessoa humana.

Com efeito, firmou-se o Código de Nuremberg como o primeiro texto de salvaguarda dos direitos dos pacientes, ao declarar em seu artigo 1º, que o consentimento voluntário do sujeito humano é essencial.

Ao se falar em consentimento, faz-se necessário um breve esclarecimento a respeito do princípio da autonomia do paciente.

Em primeiro lugar, cabe asseverar que os conceitos referentes à autonomia do paciente não fazem parte da história da ética em relação à medicina. O juramento de Hipócrates é um forte exemplo. A relação com o paciente não apenas mudou, mas também contribuiu para conduzir vários outros personagens a essa relação.

Após análise histórica, pode-se afirmar a prevalência do paternalismo médico, fulcrado na ética de Hipócrates, no qual os médicos gozavam de uma autoridade paternal junto à sociedade, utilizando seus próprios critérios subjetivos na interpretação clínica do tratamento do paciente. Nesse sentido, e em razão do respeito a esse paternalismo beneficente, o profissional poderia intervir no estado clínico e no corpo do paciente sem seu consentimento.

Não se pode negar que existia, na área da saúde, o desejo veemente de se utilizar a influência e o prestígio do profissional para promover a subordinação do paciente, em vez de promover a sua autonomia.

Isto posto, evidencia-se que o respeito ao princípio da autonomia do paciente e, consequentemente, a valoração do atendimento ao termo de consentimento livre e esclarecido não fizeram parte da história da medicina e de toda área relacionada à saúde e à formação dos profissionais até o início do século XX. Entretanto, observa-se, até os dias que seguem, a dificuldade, arraigada no espírito do profissional da área da saúde, de se afastar de uma postura paternalista secular e superá-la.

O princípio da autonomia tornou-se, nas últimas décadas, uma das principais ferramentas conceituais da ética aplicada, sendo utilizado em contraposição ao assim chamado paternalismo na área da saúde.

Tal princípio ético da autonomia já se encontra reconhecido de forma clara em vários ordenamentos legais, v.g. Estados Unidos da América, Canadá e em vários países europeus. Não se pode perder de vista que a autonomia é um dever e não simplesmente um atributo da pessoa humana. O que deve ficar claro é que o respeito e a confiança do paciente em relação ao profissional não lhe retira a autonomia; o profissional tem por dever ético e legal ajudar o paciente a decidir sobre o que deve ser feito – jamais deve obrigá-lo ou coagi-lo.

Além disso, a autonomia não é um princípio único e soberano; ela pode e deve, em razão do caso concreto, sofrer limitações e ser avaliada com outros princípios, o que não deve ser tomado em sentido genérico, ao revés, mas ser sempre confrontada, tendo como moderador os princípios da razoabilidade, da ponderabilidade e da proporcionalidade.

Para finalizar, quando o profissional esclarece o paciente a respeito de seus problemas, das possibilidades de tratamento e das intervenções que estão disponíveis e o ajuda a decidir dentro de uma ótica realista, legal e ética, está o paciente exercendo seu direito, e o profissional, cumprindo com seus deveres e obrigações com relação ao princípio da autonomia, enquanto expressão do axioma fundamental, a dignidade da pessoa humana.

Mais do autor: ‘Gerenciamento de risco na prática médica’

Ultrapassados os esclarecimentos em razão do princípio da autonomia, faz-se, também, oportuno discorrer a respeito do princípio da dignidade da pessoa humana.

Em primeira instância, assevera-se que a origem etimológica de dignidade provém do latim dignitate – autoridade moral; honestidade, honra, respeitabilidade e autoridade –, que por sua vez deriva de “digno”, também originário do latim dignu – merecedor, que tem, ou em que há dignidade.

Segundo nos apresenta a história, a percepção da dignidade da pessoa humana, com sua atribuição personalíssima – e assim direcionada a cada indivíduo –, teve sua concepção com o surgimento do Cristianismo.

Observa Hannah Arendt que o motivo pelo qual a vida se afirmou como ponto último de referência na era moderna e permaneceu como bem supremo para a sociedade foi a inversão de posições que ocorreu dentro da textura de uma sociedade cristã, cuja crença fundamental na sacrossantidade da vida sobrevivera à secularização e ao declínio geral da fé cristã, que nem mesmo chegaram a abalá-la.

Sem dúvida, continua Hannah, a ênfase colocada pelo Cristianismo na santidade da vida faz parte da herança hebraica, que já se distinguia nitidamente das atitudes dos antigos: o desprezo pelas privações impostas ao homem pela vida no trabalho árduo e na parturição, a noção invejosa da vida fácil dos deuses, o costume de enjeitar os filhos indesejados, a convicção de que a vida sem saúde não merece ser vivida (de sorte que se considerava, por exemplo, que o médico desvirtuava a sua vocação ao prolongar a vida quando era impossível restaurar a saúde), e de que o suicídio é o gesto nobre de quem deseja abandonar a vida atribulada.

Contudo, basta lembrar a forma como o Decálogo menciona o crime de homicídio, sem lhe atribuir gravidade especial em meio a um rol de outras transgressões – as quais, em nosso modo de pensar, mal se podem comparar a esse crime extremo – para que se compreenda que nem mesmo o código legal hebraico, embora muito mais aparentado ao nosso que outros sistemas pagãos de avaliação de delitos, fazia da preservação da vida a pedra angular do sistema legal do povo judeu.

Hannah faz outra observação importante ao destacar que o Cristianismo sempre insistiu que a vida, embora não tivesse um fim definitivo, tinha um começo definitivo. A vida vivida na Terra poderia ser simplesmente o primeiro e mais penoso estágio da que vinha a ser chamado de vida eterna; ainda assim, é a vida e, sem ela, que termina com a morte, não pode haver vida eterna. Talvez resida aí o motivo para o fato indubitável de que somente quando a imortalidade da vida individual passou a ser o credo básico da humanidade ocidental, ou seja, somente com o surgimento do Cristianismo, a vida na Terra passou também a ser o bem supremo do homem.

Ao se adentrar na perspectiva filosófica, mais precisamente ao vislumbrar os ensinamentos kantianos, nos quais se observa que a dignidade da pessoa não se resume em a razão de ser a pessoa um ser digno de consideração, tratado como um fim em si mesmo, ao contrário das coisas, e jamais ser considerado ou tratado como um meio para se alcançar um determinado resultado, mas também, por ser racional e gozar da capacidade de livre arbítrio – autonomia – que o direciona a guiar-se pelas regras e normas criadas por ele. Para Kant, todo homem é dotado de dignidade, diferentemente das coisas, que possuem preço. A ordem moral, segundo o filósofo, será alcançada em razão do modus faciendi que deverá ser universalmente aceito como expressão de uma ação moral e incondicionalmente válida.

Ao se caminhar para a área do direito, pode-se afirmar que a garantia da integridade física e psíquica guarda, sem dúvida, relação direta com a área da saúde, máxime no que diz respeito à autonomia do paciente. Mais precisamente no que se refere à Constituição Federal Brasileira de 1988, a dignidade da pessoa humana foi apresentada como fundamento da República, amplamente protegida e consagrada como princípio constitucional. Além disso, recebeu a atribuição suprema de alicerce da ordem jurídica democrática.

Com efeito, na mesma forma que Kant estabelecera para a ordem moral, é na dignidade humana que a ordem jurídica (democrática) se apoia e se constitui. O ser humano está localizado na perspectiva central do direito, e tem o direito como fim último o homem. No plano jurídico, como em tudo o mais, “o homem é a medida de todas as coisas”. Na interpretação platônica, Protágoras se afigura realmente como o primeiro precursor de Kant, pois se o homem é a medida de todas as coisas, então só o homem escapa à relação de meios e fins; só ele é um fim em si mesmo, capaz de usar tudo o mais como meios. Importa salientar que o princípio da dignidade da pessoa humana, independentemente de estar expressamente normatizado em uma codificação, produz seus efeitos jurídicos como princípio fundamental.

Cabe observar que o princípio da dignidade da pessoa humana não é representativo de um “direito à dignidade”. A dignidade não é algo que alguém precise postular ou reivindicar, porque decorre da própria condição humana. O que se pode exigir não é a dignidade em si – pois cada um já a traz consigo –, mas o respeito e a proteção a ela. Eis o ofício que se espera do direito ao se observar a dupla função do princípio, a defensiva e prestacional: enquanto a primeira encerra normas que outorgam direitos subjetivos de cunho negativo, a segunda impõe condutas positivas para que se possa dar proteção e promoção à dignidade.

Por fim, faz-se oportuno citar Terêncio que, já àquela época, postulava: “Sou humano e nada do que é humano me é estranho.”

Mais do autor: ‘Sigilo Profissional – uma visão hodierna dos problemas enfrentados e o apelo das redes sociais’

Explicados os pontos conceituais, passa-se à análise a respeito do consentimento livre e esclarecido.

A doutrina alemã discerniu uma tipologia do consentimento do paciente. Em primeiro lugar, temos o chamado consentimento para a intervenção, que consiste na aquiescência que deve anteceder à cirurgia, à anestesia ou à remoção de material biológico do paciente. Em segundo lugar, o consentimento para o risco (Einwilligung in die Gefahr), que significa que o doente aceita os riscos da intervenção […]. Finalmente, distingue-se o consentimento para investigar […]. Simplesmente, o paciente autoriza que se investigue a sua esfera íntima com base num produto biológico previamente colhido […]. Mais recentemente, alguns autores vêm propondo um conceito mais abrangente. Assim, na doutrina anglo-saxônica, critica-se a expressão informed consent, visto que a informação é apenas um aspecto do consentimento esclarecido (“comprehensive or enlightened consent”). Assim vem sendo proposta a utilização da expressão informed choice.

Não obstante, cabe informar que a expressão “consentimento esclarecido” é utilizada tradicionalmente nas línguas francesa e alemã – consentement éclairé aufgeklärte Einwilligung, respectivamente –, enquanto a expressão “consentimento informado” é utilizada nas línguas inglesa, espanhola e italiana – informed consent, consentimiento informado e consenso informato, respectivamente.

Marco inicial das discussões a respeito da autonomia do paciente em relação ao uso do seu corpo como objeto de pesquisas, o julgamento de Nuremberg trouxe à baila os horrores dos experimentos médicos e a degradação do ser humano. Despertou no período pós-guerra – principalmente nos profissionais da área médica – debates filosóficos e humanistas a respeito dos experimentos realizados por renomados médicos alemães e japoneses e da ética biomédica envolvida. Em que pese a importância das polêmicas apresentadas, a expressão consentimento informado, conforme utilizada nos dias correntes, só apareceu anos depois com o Código de Nuremberg e só foi objeto de uma análise mais profunda na década de 1970.

O enfoque havia mudado. A preocupação maior passou a ser a compreensão do paciente e seu potencial para entender as revelações e os esclarecimentos transmitidos.

Devido a essa profunda mudança na ordem obrigacional, pode-se observar hodiernamente, nas codificações éticas na área da saúde, a preocupação de se obter o consentimento livre e esclarecido dos pacientes antes de qualquer intervenção que possa ser realizada em seu corpo.

Ainda assim, deve-se evitar a todo custo o entendimento irrefletido de que o termo de consentimento livre e esclarecido não passa de um formulário timbrado contendo todas as informações a respeito da intervenção que será realizada no paciente.

Em tempo, o termo de consentimento livre e esclarecido vem se transformando, também equivocadamente, em um formulário padronizado com o objetivo de se prevenir ou até mesmo evitar demandas éticas, administrativas e judiciais. Tal entendimento corrompe o verdadeiro objeto do termo de consentimento livre e esclarecido – de fato, todo um processo que irá envolver o profissional e o paciente desde a primeira consulta realizada até a intervenção efetivada. A decisão conjunta entre especialista e paciente apenas faz parte do todo e não pode ser vista isoladamente como o consentimento em si.

Os elementos que constituem o consentimento livre e esclarecido devem ser divididos em 4 (quatro) partes, a saber: capacidade – no sentido de ser apto civilmente para praticar atos jurídicos; competência – conceito exclusivamente clínico que depende de avaliação por parte de profissional da área de saúde; informação – linguagem clara e compreensível ao nível sociocultural do paciente; e voluntariedade – expressão livre do paciente na tomada de decisão.

Entende-se por capacidade a aptidão ou autoridade legal de que se acha investida a pessoa para praticar atos da vida civil, isto é, poder livremente dispor da sua vontade para contratar, adquirir direitos, aceitar obrigações entre outras condições, com validade jurídica. A capacidade civil pode ser plena ou relativa, segundo, como aludimos, a pessoa pratique sem restrições todos os atos da vida civil, ou sofra limitação no exercício de seus direitos.

A competência deverá ser auferida pelo profissional ao observar se o paciente compreende as informações que lhe estão sendo prestadas; se o paciente está apto a julgar as opções que lhe são apresentadas; se a situação em que se encontra o paciente lhe possibilita dar uma decisão de forma racional; e se ele consegue externar de forma compreensível sua decisão.

A informação – revelação – prestada ao paciente deve romper primeiramente a barreira da linguagem técnica para, em seguida, adequar-se-lhe ao nível intelectual e sociocultural. O paciente deve receber toda e qualquer informação que possa dar azo à sua decisão e fundamentá-la.

Com a voluntariedade, o paciente, após ter compreendido as informações prestadas, expressará seu sentimento e decidirá de forma livre no lapso temporal que se fizer necessário para a tomada da decisão. Durante todo o procedimento, que terá como termo final a decisão soberana do paciente, não pode haver qualquer espécie de manipulação, persuasão ou coação. Para que possa existir voluntariedade, faz-se necessário haver discernimento, intenção e autonomia.

Nesse sentido, estando ausentes quaisquer dos quatro elementos – capacidade, competência, informação e voluntariedade –, não se podem assegurar, em sua plenitude, os efeitos jurídicos da obtenção do consentimento livre e esclarecido.

Em tempo, sempre que houver mudanças significativas nos procedimentos terapêuticos, deve-se obter novo consentimento ou respeitar a revogação do consentimento anteriormente dado.

Finalmente, é interessante a analogia entre a forma de se ver o consentimento livre e esclarecido e a visão de Schopenhauer a respeito da vista do alto de uma montanha: “a vista do cume de uma montanha ajuda muito a ampliar os conceitos. […] Tudo o que é pequeno some, só fica o que é grande.”

Autor:

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *