Doença celíaca: diretriz aponta estratégias para o manejo

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A doença celíaca (DC) gera muita dúvida, tanto ao clínico quanto ao especialista, quando chega a hora de firmar o diagnóstico ou de manejar os casos de difícil controle. Por isso, a European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) montou um guideline este ano que disseca o assunto e esclarece algumas estratégias. Pegamos revisões e artigos para deixar o assunto mais acessível e tirar de uma vez por todas suas dúvidas sobre essa doença.

doença celíaca

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Investigação da doença celíaca

Pacientes com clínica compatível (diarreia, flatulência, borborigmos, dor abdominal) e, principalmente, sinais de disabsorção devem ser submetidos à investigação, assim como todos os pacientes com diabetes mellitus 1 (DM1; que têm risco aumentado de combinar essa comorbidade). A revisão da ESsCD ainda sugere investigar adultos com aumento inexplicado de transaminases.

A essência do diagnóstico ainda é feita com a combinação de sorologia e anatomopatológico. A sorologia é a dosagem do IgA-antitransglutaminase tecidual 2 (IgA-TG2), sempre em associação à dosagem do IgA total (se a dosagem total estiver baixa, o IgA específico virá falsamente baixo também). Caso a dosagem total venha reduzida, a sorologia deve ser complementada com testes baseados em IgG: IgG-DGP ou IgG-TG2. Os anticorpos antigliadina não são recomendados para detecção inicial da doença celíaca.

Se a sorologia vier positiva ou se a suspeita clínica for muito alta (mesmo com sorologia negativa), deve ser realizada a endoscopia digestiva alta (EDA) com coleta de biópsia de duodeno (4 pontos de coleta na segunda porção do órgão), mesmo se a mucosa tiver aspecto macroscópico normal. As alterações esperadas no anatomopatológico são na mucosa, com redução das vilosidades e aumento das criptas, além de aumento da celularidade na lâmina própria às custas de linfócitos e plasmócitos e aumento da proporção linfócitos entre os enterócitos do epitélio (relação maior que 1:10).

Se a infiltração de linfócitos intraepitelial estiver aumentada, mas as vilosidades estiverem preservadas, outras causas devem ser excluídas, incluindo infecção pelo H. pylori.

É importante lembrar que tanto as alterações histológicas quanto sorológicas surgem e são estimuladas pela presença do glúten na dieta. Atualmente, as tendências populares em relação à nutrição têm sido no sentido de reduzir esse componente na dieta, o que quer dizer que alguns pacientes podem chegar à avaliação já em uso de dieta livre de glúten.

Nesses casos e em casos em que há discordância entre a sorologia e a histologia, a pesquisa do HLA-DQ2/DQ8 pode ajudar a complementar o diagnóstico.

Logo, a conclusão diagnóstica vem da associação clínica-sorologia-histologia. O teste de reintrodução ou suspensão da dieta com glúten tem um valor preditivo ruim para o diagnóstico e é mais útil para o acompanhamento da evolução.

Sorologia e histologia positivas confirmam o diagnóstico. Se o paciente tiver sorologia positiva, mas a histologia for negativa, a lâmina deve ser revisada por um patologista experiente em DC ou a biópsia deve ser recoletada após estímulo com dieta contendo glúten. O teste para HLA-DQ2/DQ8 deve ser feito nesse caso e outras sorologias como antiendomísio e DGP podem ajudar a fortalecer a suspeita diagnóstica.

Já se o paciente tiver a histologia positiva, mas sorologia (tanto IgA quanto IgG) negativa, o teste HLA-DQ2/DQ8 deve ser realizado e outras causas de atrofia de vilosidades devem ser descartadas.

A videoendoscopia por cápsula endoscópica é útil para pacientes que não podem fazer a EDA normal e para identificação de complicações da doença. O teste para proteína ligadora de ác. graxos intestinais (I-FABP) pode ajudar a identificar a má adesão terapêutica ou ingestão acidental de glúten. Já o teste de permeabilidade intestinal não auxilia no diagnóstico da DC.

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Tratamento e acompanhamento

O tratamento da doença celíaca consiste, basicamente, em uma dieta livre de glúten pelo resto da vida. O paciente deve ser encaminhado a um nutricionista com experiência em DC para detalhamento das estratégias nutricionais, tanto para evitar alimentos com glúten, quanto para evitar a subnutrição pela seletividade exagerada de alimentos. Alguns alimentos com glúten, como a aveia, podem ser tolerados se reintroduzidos lentamente e, mesmo em caso de tolerância, o paciente deve ser sempre acompanhado para detecção precoce de sintomas. A dieta também deve ser rica em fibras, incluindo alimentos como arroz integral, batatas, milho e vários vegetais.

Na avaliação inicial após o diagnóstico, o paciente deve ser investigado quanto a deficiências nutricionais secundárias à disabsorção: ferro, ácido fólico, vitamina D, vitamina B12 etc. O acompanhamento com densitometria óssea (DMO) também é importante e deve ser imediato se o paciente tiver sinais claros de disabsorção, muito tempo decorrido até conclusão do diagnóstico e início de tratamento ou sinais de doença óssea já estabelecida. Mesmo se o paciente não enquadrar nesses critérios, o ideal é começar o acompanhamento com DMO a partir dos 30-35 anos de idade, repetindo o exame a cada 5 anos (a cada 2-3 anos se o paciente tiver osteopenia ou osteoporose estabelecidos, atrofia de vilosidades ainda presente ou má adesão ao tratamento).

A resposta ao tratamento é evidenciada pela melhora clínica e dos exames de laboratório colhidos no início do acompanhamento. Ou seja, espera-se a normalização do quadro nutricional e também a negativação sorológica.

Porém, mesmo se a sorologia estiver negativa, não pode-se presumir que a atrofia das vilosidades também foi recuperada, sendo necessária a repetição da EDA + biópsia em algum momento do acompanhamento (especialmente se os sintomas não melhorarem ou retornarem mesmo com a dieta adequada).

VEJA TAMBÉM: Deficiências vitamínicas podem ser o único sinal de doença celíaca

Resposta lenta e doença celíaca refratária (RCD)

Nos casos de pacientes que demoram a melhorar, deve-se reavaliar tanto a parte clínica quanto sorológica-histológica quanto à possibilidade de erros diagnósticos. Porém, uma das principais causas é a má adesão ao tratamento, seja intencional ou não (por exemplo, ingestão acidental de alimentos contendo glúten).

Alguns casos podem ser considerados refratários. O fluxograma, nesse caso, inclui desde a revisão do diagnóstico até a classificação da RCD em tipo 1 ou 2.

Inicialmente, o médico assistente deve revisar todas as evidências diagnósticas a fim de confirmar o diagnóstico firmado de DC. Se confirmado, deve-se avaliar as condições que podem levar à ausência de resposta como contaminação alimentar por glúten, supercrescimento bacteriano, colite microscópica e outras complicações. Se essas causas forem descartadas, deve-se sempre excluir uma complicação específica, porém muito grave: o linfoma de células-T associado a enteropatia. Nesse caso, os exames para diagnóstico vai depender do critério clínico do assistente (por exemplo, essa é uma situação em que a cápsula endoscópica pode ser útil para identificar lesões passíveis de biópsia). Se a neoplasia for descartada, firma-se o diagnóstico de RCD, sendo necessária a diferenciação entre os tipos 1 e 2 (que diferem em tratamento).

A diferenciação é feita ou por imuno-histoquímica em amostra de anatomopatológico ou citometria de fluxo a fim de identificar linfócitos intraepiteliais anormais. Se o resultado for positivo, a RCD é tipo 2 e, se negativo, tipo 1.

Em ambos os casos, a evidência para tratamento é muito escassa, então não há diretrizes bem estabelecidas. O suporte nutricional é sempre essencial, inclusive com suporte parenteral, se necessário.

O tratamento tentado, para ambos os casos, é a corticoterapia. Porém, a RCD tipo 1 costuma responder melhor a essa estratégia, enquanto a tipo 2 (que tem inclusive um risco aumentado de evolução para neoplasia) pode necessitar de outras terapias e até mesmo de ciclos de quimioterapia.

Crianças e adolescentes

Algumas ressalvas que o artigo faz quanto aos casos pediátricos é que a biópsia de duodeno pode ser necessária em algumas crianças e que a dieta livre de glúten só deve ser introduzida apenas após a conclusão diagnóstica (considerando os riscos da subnutrição para crescimento e desenvolvimento).

A transição feita, na adolescência, aos cuidados da clínica médica deve ser feito de forma gradual e com todas etapas de investigação e tratamento bem documentadas para evitar possíveis confusões.

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