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A endocardite infecciosa é uma doença de apresentação clínica variável, envolvendo tanto a estrutura natural do coração quanto dispositivos protéticos implantados. Em relação à terapêutica, a terapia antimicrobiana é pedra fundamental, sendo a abordagem cirúrgica indicada para casos selecionados.

Em um mundo onde a multirresistência bacteriana impera, cada vez mais definimos estratégias para uso de terapias antimicrobianas de espectro reduzido, durações mais curtas e preferência da via oral ao invés da via parenteral. Classicamente, as endocardites infecciosas que acometem o coração direito têm uma boa resposta à terapia antimicrobiana oral, sendo esta possibilidade geralmente refutada para o tratamento das infecções do lado esquerdo, onde o uso de terapia endovenosa é a estratégia primária, devido à gravidade da doença inicial e suas possíveis complicações. A mortalidade hospitalar da endocardite infecciosa varia entre 15-45%, com em torno de 50% dos pacientes sendo submetidos à abordagem cirúrgica.

Caso clínico: Endocardite infecciosa de valva nativa

endocardite infecciosa

Manejo da endocardite infecciosa

Uma forma de manejo destes pacientes já preconizado em diretrizes americanas e europeias seria a redução do tempo de internação hospitalar destes pacientes com endocardite infecciosa através de uso de antibioticoterapia endovenosa em regime domiciliar ou de hospital-dia, já que o tratamento tem duração mínima de seis semanas. O racional para esta forma de alta hospitalar “precoce” seria de que as complicações que pioram o desfecho desses pacientes ocorrem do início até o 10º dia de tratamento. Deste modo, pacientes selecionados, com evolução clínica satisfatória, desde que disponham de toda a logística e entendimento necessários, poderão ter sua alta liberada o mais cedo possível.

A discussão em relação a este ponto é: há necessidade de uma estrutura e de uma logística que nem sempre estão disponíveis na realidade do Sistema único de saúde, além da cooperação e entendimento do paciente. Foi pensando em uma solução alternativa que começamos a debater a possibilidade de uso de esquemas antimicrobianos por via oral para o tratamento da endocardite esquerda. A ideia não é nova, em 1956, Quinn et al. publicaram um trabalho sobre o uso da penicilina oral para tratamento de endocardite infecciosa

Estudo

Um dos melhores desenhos da utilização da terapia oral para tratamento de endocardite infecciosa foi publicado em 2019, no New England Journal of Medicine (NEJM), por Iversen et al. que propunham a “terapia oral parcial”, um esquema terapêutico que consistia em administração da terapia endovenosa padrão por ao menos 10 dias (período de maior ocorrência de complicações), sendo realizada a transição para esquema oral com acompanhamento médico dos pacientes em duas a três vezes por semana. O estudo comparou esta abordagem com a terapia padrão, definindo seu caráter de não inferioridade.

Críticas ao ensaio POET incluem o perfil bacteriano e a sensibilidade antimicrobiana, perfil dos pacientes quanto ao uso de drogas injetáveis e situação psicossocial e econômica, que não refletiriam um grupo importante dos pacientes que poderiam ser candidatos à terapia oral parcial. Além disso, esse pacientes teriam a necessidade de um acompanhamento médico próximo, a ponto de realizarem três consultas por semana, algo que pode não ser factível em se tratando de saúde pública.

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Mensagem prática

Os critérios utilizados para terapia oral parcial para endocardite infecciosa esquerda são os seguintes:

  • Infecção causada por algum destes agentes isolados em hemocultura; Streptococci spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus ou Staphylococcus coagulase-negativos;
  • Infecção tratada por ao menos 10 dias com antibioticoterapia endovenosa apropriada (ou ao menos sete dias em caso onde houve abordagem cirúrgica da endocardite);
  • Resposta satisfatória ao tratamento no período inicial de 10 dias (paciente afebril por mais de 48h, Proteína C reativa reduzida em 25% do nível mais alto da internação ou < 2 mg/dl e Leucócitos < 15×10³/ml;
  • Ecocardiograma transesofágico realizado no máximo 48h antes da alta hospitalar para exclusão de abscesso/indicações de abordagem cirúrgica;
  • Ausência de suspeita/possibilidade de redução da absorção gastrintestinal ou IMC (índice de massa corporal) > 40;
  • Bactéria susceptível a dois antimicrobianos de duas classes diferentes que podem ser administrados por via oral.

Atendidos todos os critérios, pode se considerar a terapia oral parcial com dois antimicrobianos e liberar a alta hospitalar para que o paciente continue o acompanhamento ambulatorial (com média de duas a três consultas por semana até a conclusão do tempo total de tratamento).

Staphylococcus aureus e staphylococci coagulase negativo sensíveis às Penicilinas e Oxacilina Amoxicilina 1 g 4x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Linezolida 600 mg 2x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Staphylococcus aureus e staphylococci coagulase negativo sensíveis à Oxacilina Linezolida 600 mg 2x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Staphylococci coagulase negativo resistentes à Oxacilina
Enterococcus faecalis Amoxicilina 1 g 4x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Amoxicilina 1 g 4x/dia + Moxifloxacino 400 mg 1x/dia
Linezolida 600 mg 2x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Linezolida 600 mg 2x/dia + Moxifloxacino 400 mg 1x/dia
Streptococci com concentração inibitória mínima para Penicilinas < 1 mg/l Amoxicilina 1 g 4x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Linezolida 600 mg 2x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Linezolida 600 mg 2x/dia + Moxifloxacino 400 mg 1x/dia
Streptococci com concentração inibitória mínima para Penicilinas > 1 mg/l Linezolida 600 mg 2x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Moxifloxacino 400 mg 1x/dia + Rifampicina 600 mg 2x/dia
Moxifloxacino 400 mg 1x/dia + Clindamicina 600 mg 3x/dia

Tabela 1. Regime antimicrobianos utilizados no ensaio POET (adaptado).

A possibilidade de terapia antimicrobiana oral para endocardite infecciosa no coração esquerdo é real. Entretanto, ainda não existe um ensaio robusto o suficiente para que possamos tratar esta terapia de exceção como uma opção terapêutica. Os resultados são promissores, inclusive em carta à NEJM após seguimento de três anos e meio dos pacientes que participaram do ensaio POET, os resultados se mantiveram como não inferiores em relação à terapia endovenosa, principalmente em relação à ocorrência de reinfecções/ausência de tratamento adequado.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Mistiaen WP. What are the main predictors of in-hospital mortality in patients with infective endocarditis: a review. Scand Cardiovasc J 2018;52:58-68. doi10.1080/14017431.2018.1433318
  • Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015;132:1435-1486.
  • Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-3128.
  • Andrews MM, von Reyn CF. Patient selection criteria and management guidelines for outpatient parenteral antibiotic therapy for native valve infective endocarditis. Clin Infect Dis 2001;33:203-209.
  • Quinn EL, Colville JM, Cox F Jr, Truant J. Phenoxymethyl penicillin (penicillin V) therapy of subacute bacterial endocarditis. J Am Med Assoc 1956;160:931-936.
  • Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 2019;380:415-424.
  • Bundgaard H, Ihlemann N, Gill SU, et al. Long-term outcomes of partial oral treatment of endocarditis. N Engl J Med 2019;380:1373-1374.
  • Chowdurry J, Patel R, Chambers H. Oral versus Intravenous Antibiotics for Endocarditis. N Engl J Med 2021; 385:1141-1143.
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