Recentemente uma revisão sistemática e metanálise publicada por pesquisadores chineses no periódico Journal of Internal Medicine (outubro/2022) buscou avaliar a eficácia e segurança da terapia trombolítica em pacientes com diagnóstico de trombose venosa profunda em sistema portal, assim como identificar possíveis fatores de risco associados à recanalização completa ou complicações pós-procedimento.
Quando estivermos nos referindo ao sistema venoso portal, devemos pensar em quatro principais estruturas por assim dizer: a veia porta, os ramos intra-hepáticos da veia porta, veia esplênica e veia mesentérica superior.
Os fatores de risco classicamente associados à trombose no sistema esplâncnico e, por conseguinte, no sistema portal são: cirrose hepática, infecções intra-abdominais, procedimentos cirúrgicos intra-abdominais, neoplasias sólidas e hematológicas (ex: doenças mieloproliferativas), contraceptivos orais combinados e estados de hipercoagulabilidade sistêmica. O quadro trombótico pode levar a hipertensão portal, sangramento por varizes esofágicas e muitas vezes necrose intestinal secundária com necessidade de ressecção.
Metodologia e desenho do estudo
Os pesquisadores identificaram 2.134 trabalhos acerca do tema na Pubmed, EMBASE e Cochrane Library. Após avaliação apenas 160 estudos elegíveis foram inclusos, sendo 29 coortes e 131 relatos de casos e séries de casos. Apenas estudos clínicos foram considerados. O desenvolvimento da revisão sistemática e da meta-análise seguiu os preceitos do protocolo PRISMA e foi previamente registrado no sistema PROSPERO.
Entre os principais desfechos analisados podemos destacar:
- Resposta global à terapêutica trombolítica (seja ela farmacológica, mecânica ou em associação) – considerada como desfecho composto que incluía melhora de sintomas clínicos abdominais e recanalização parcial ou completa;
- Recorrência de trombose;
- Taxa de sangramento;
- Recanalização completa após terapia trombolítica;
- Necessidade de ressecção intestinal após trombólise;
- Mortalidade precoce (< 30 dias do início da terapia trombolítica).
Resultados encontrados merecem ressalvas importantes
Para início de análise devemos levar em consideração que a maioria dos estudos avaliados foram classificados como retrospectivos e de baixa qualidade. Na tentativa de agrupamento dos dados, estratificados por desfechos, o índice de heterogeneidade entre os estudos foi estatisticamente significativo. Quando avaliados sob a ótica de viés de publicação, boa parte dos desfechos (resposta global, taxa de sangramento, taxa de ressecção intestinal após procedimento, recorrência de trombose, mortalidade de curto prazo) apresentou significância estatística. Dessa forma, os resultados obtidos devem ser analisados com muita cautela e não deveriam ser base de recomendação forte ou moderada para a prática clínica.
A taxa de resposta global à trombólise independentemente do método foi de 93% (IC 95%, 89% – 97%) com significativa heterogeneidade. A análise de subgrupos demonstrou que houve influência do tempo de início da trombólise a partir da instalação dos sintomas para este desfecho. Pacientes que tiverem esse gap ≤ 14 dias comparados aos pacientes que intervalos maiores obtiveram taxas de resposta de 96% vs 83% com valor de p significativo. O mesmo não foi observado para pacientes com diagnóstico de cirrose hepática em comparação aos pacientes sem diagnóstico de cirrose hepática.
A taxa de sangramento foi maior naqueles submetidos à trombólise quando comparados com controles históricos somente submetidos à anticoagulação sendo que naqueles pacientes submetidos ao procedimento por > três dias, a magnitude foi significativamente maior (36% vs 13%).
Como fatores de risco associados à recanalização, o transplante hepático, a presença de pancreatite aguda e o tempo para início de trombólise foram significativos. Porém, apenas o último, mostrou significância de fato em análise multivariada (levando em consideração os três fatores ocorrendo ao mesmo tempo, parecendo ser o que confere maior efeito).
Caso clínico: paciente com anemia de causa desconhecida [vídeo]
Conclusão e aplicação na prática clínica
Parece haver benefício em resposta global ou taxa de recanalização em indivíduos submetidos à trombólise seja ela mecânica ou sistêmica (com discreta preferência para a primeira no que tange a menor sangramento), principalmente nos casos agudos, sendo que não houve diferença entre pacientes com cirrose hepática de base ou não. No entanto, a indicação deve ser avaliada com muita cautela frente à qualidade da evidência disponível, sendo reservada para pacientes fit e com quadros mais graves.
27 fev. 2024 
8 min. 
