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Eletroconvulsoterapia

Eletroconvulsoterapia (ECT): da história aos procedimentos envolvidos

Tempo de leitura: 9 minutos.

Este mês de fevereiro foi marcado por uma polêmica nas redes sociais e veículos de notícias envolvendo um procedimento médico conhecido como eletroconvulsoterapia (ECT). Infelizmente, apesar de ser um método seguro e eficaz, é visto com preconceito pelos pacientes, profissionais da saúde, médicos não especialistas e a população geral, sendo rotulado pejorativamente como “eletrochoque”. Diante dessa situação, optamos por fazer um artigo para revisar e esclarecer o assunto.

Introdução

Há muitos anos notou-se que pacientes com transtornos psiquiátricos, após terem uma convulsão, melhoravam de seus sintomas. Desde então, algumas formas de se induzir convulsão vêm sendo tentadas, como o uso de cânfora ou de terapia com insulina, visando a melhora desses casos.

Na década de 1930, foi inventada a eletroconvulsoterapia (ECT), induzindo crises convulsivas a partir de descargas elétricas. Infelizmente, pela falta do uso de anestésicos e relaxantes musculares adequados, além do desconhecimento sobre os parâmetros relacionados à descarga elétrica, fizeram com que pacientes sofressem com fraturas, deslocamento de membros e efeitos colaterais cognitivos mais importantes.

A partir de 1978, a Associação Americana de Psiquiatria publicou o primeiro artigo tentando estabelecer um consenso para os aspectos técnicos e clínicos relacionados ao procedimento. Sete anos após, o Instituto Nacional de Saúde e a Conferência Nacional de Saúde Mental americanos elaboraram novo consenso reforçando o uso do ECT e estimulando pesquisas e critérios para a prática. Com isso, estudos posteriores concluíram que essa prática seria tão eficaz quanto o lítio no tratamento da mania, por exemplo.

Mecanismo de ação

O mecanismo de ação ainda não foi completamente esclarecido, mas afeta diversos compostos no sistema nervoso central, o que inclui neurotransmissores, hormônios, etc.  Quando a técnica empregada consiste em estimulação bilateral, ocorre aumento na transmissão de ácido gama-aminobutírico (GABA) e de antagonismo ao seu receptor, aumentando o limiar convulsivo durante o procedimento. Também parece aumentar a produção de opioides endógenos.

Estudos feitos com tomografia com emissão de pósitrons (PET) parecem demonstrar uma redução no metabolismo da glicose logo após o procedimento em áreas do lobo frontal. Quase todos os sistemas de neurotransmissão são afetados, incluindo muscarínico, serotoninérgico, beta-adrenérgico, dopaminérgico e colinérgico, assim como o fator neurotrófico cerebral, dentre outros.

Indicações

Algumas das indicações são esquizofrenia, transtorno depressivo maior, transtorno afetivo bipolar, dentre outros.

  • Transtorno depressivo maior: o ECT está indicado quando o paciente se encontra na fase aguda da doença, apresentando sintomas de importante gravidade, prejuízo funcional, sintomas psicóticos ou catatônicos; quando há a necessidade de uma resposta rápida (ex: nos casos de ideação suicida ou em que haja recusa alimentar e de líquidos – inanição);  nos casos em que o paciente não responde à medicação e à psicoterapia durante a fase de continuação do tratamento (fase de estabilidade) ou naqueles que não toleraram o tratamento medicamentoso; ou como opção nas depressões atípica e melancólica.
  • Transtorno afetivo bipolar: indicado na presença de episódios maníacos ou mistos graves ou resistentes ao tratamento convencional; quando o paciente decide optar por essa modalidade de tratamento no lugar da medicação; nos casos de ciclagem rápida; nos quadros graves durante a gestação; nos casos de inanição, psicose ou ideação suicida grave; na depressão psicótica ou com características catatônicas.
  • Esquizofrenia:  os sintomas positivos respondem bem ao ECT, diferentemente da fase crônica. Nos casos graves e que não respondem apenas à medicação, a associação entre ECT e farmacoterapia é aconselhável. Outras indicações são: pacientes catatônicos que não respondem ao lorazepam; quando há depressão comórbida resistente ao tratamento; na presença de ideação suicida ou inanição; como terapia de manutenção na fase estável da doença (quando a farmacoterapia sozinha não consegue prevenir um episódio agudo ou o paciente não tolera a medicação recomendada).
  • Outras indicações: transtornos esquizofreniforme e esquizoafetivo que não respondam ao tratamento medicamentoso; na presença de catatonia; síndrome neuroléptica maligna; depressão associada à doença de Parkinson; dor; alguns casos de delirium; no episódio psicótico agudo e em casos graves e refratários de déficit intelectual.

Contraindicações

Não há uma contraindicação absoluta. Contudo, diversas condições clínicas colocam o paciente em alerta e necessitam de maior monitorização. Em termos de transtornos psiquiátricos, não está indicada no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), mas pode ser considerada se houver comorbidades importantes (como transtornos do humor). Também é interessante observar que pacientes com transtorno de personalidade borderline e transtorno depressivo tendem a responder menos ao tratamento do que os pacientes sem transtorno de personalidade.

O procedimento

Consentimento e avaliação pré-procedimento

Não há nenhuma exigência de rotina estabelecida que deva ser realizada antes do procedimento. Contudo, indica-se uma avaliação psiquiátrica (incluindo história de tratamentos anteriores e avaliação cognitiva), uma avaliação clínica (com exame físico), uma avaliação anestésica (com atenção à história familiar e pessoal) e, em alguns casos, uma avaliação odontológica.

Apesar de nenhum exame prévio ser necessário, é comum a solicitação de hemograma completo, bioquímica, prova de função renal, ECG, EAS, radiografia de tórax (especialmente quando o paciente possui doença pulmonar ou cardíaca), EEG, neuroimagem ou testes neuropsicológicos (conforme a necessidade), imagem da coluna (conforme indicação) e avaliação de especialista conforme a necessidade (ex: neurocirurgião, endocrinologista, etc).

Um formulário de consentimento do paciente também deve ser entregue, de preferência na presença de um cuidador, responsável ou alguma testemunha. Devem ser esclarecidos como o procedimento funciona, o que deve ocorrer e quais os possíveis efeitos colaterais. É recomendável este formulário que seja anexado ao prontuário.
Anestesia, anticolinérgicos e bloqueadores neuromusculares

Nem todos os médicos usam anticolinérgicos de rotina. Contudo, medicações como atropina podem ser administradas antes da anestesia. Sua função é reduzir o risco de bradiarritmias e assistolia, além de minimizar as secreções oral e respiratória. Também é especialmente útil em pacientes que estão usando bloqueadores beta-adrenérgicos. Cabe lembrar que essa medicação pode aumentar a taquicardia preexistente, causar constipação, impactação fecal e retenção urinária.

No que se refere à anestesia, desde a década de 1950 preconiza-se o uso de anestesia geral, sendo o objetivo um nível leve de anestesia. Anestesia em excesso pode cursar com complicações, como tempo de inconsciência prolongado e complicações cardiovasculares. Ao passo que se o paciente for pouco anestesiado, pode ocorrer inconsciência incompleta ou aumento da atividade autonômica. Algumas opções de medicação são: tiopental, etomidato, quetamina e propofol. Alguns anestésicos inalatórios também podem ser uma opção. Vale ressaltar que os efeitos cognitivos após o procedimento também podem ser influenciados pelo anestésico de escolha.

Leia mais: Psiquiatria: atenção, sensibilidade e capacidade de compreender o diferente

Já os bloqueadores neuromusculares são usados na prevenção de fraturas e machucados relacionados à atividade motora durante a convulsão. Isto é especialmente necessário em pacientes com osteoporose ou história de lesão medular. Uma das drogas de preferência é a succinilcolina. Algumas opções são atracúrio e rancurônio. Os relaxantes musculares não-despolarizantes podem ser indicados em alguns casos, como pseudodeficiência de colinesterase, doença neuromuscular grave, hipercalcemia, osteoporose grave e história de hipertermia maligna.

Equipamentos

Para realizar o procedimento são necessários em sala monitor cardíaco e de sinais vitais, além de oximetria de pulso, eletrocardiograma, sistema de fornecimento de oxigênio, carrinho de anestesia com equipamento para reanimação, caso necessário. Recomenda-se também um local para a recuperação pós-anestésica.

Técnica

As posições mais comuns dos eletrodos são bifrontotemporal, bifrontal ou unilateral no hemisfério não dominante, sendo o lado direito mais comum na maior parte da população.

Comorbidades

A presença de outras condições médicas e seus tratamentos podem alterar a resposta ao ECT e os riscos envolvidos.

  • Neurológicas: sugere-se cautela com lesões intracranianas expansivas (risco de edema e herniação), hipertensão intracraniana, doença cerebrovascular, na presença de aneurismas (risco de sangramento) ou AVC recente. Contudo, após a embolização de um aneurisma, o procedimento pode ser realizado com segurança. Também pode ser realizado na presença da doença de Charcot-Marie-Tooth, cisto aracnoide, epilepsia, miastenia gravis e esclerose múltipla.
  • Cardiológicas: pacientes com doenças cardiológicas devem ser avaliados por um cardiologista. O ECT aumenta o risco de sintomas nos casos de angina instável, insuficiência cardíaca descompensada, hipertensão não controlada, bloqueio atrioventricular de alto grau e arritmias ventriculares sintomáticas. Há risco também para pacientes com infarto do miocárdio recente (o risco diminui após duas semanas do evento e mais ainda após três meses). Pacientes hipertensos devem ter sua pressão controlada antes do procedimento. Contanto que passem por avaliação prévia, pacientes com marcapasso ou desfibrilador implantado podem ser submetidos à abordagem. Já foi usado também em pacientes com estenose aórtica grave e após transplante cardíaco.
  • Outras comorbidades: condições como aquelas relacionadas à maior sensibilidade autonômica (ex: hipertireoidismo e feocromocitoma), maior sensibilidade aos anestésicos (ex: esclerose lateral amiotrófica e porfiria) e sensibilidade cognitiva (ex: traumatismo craniano) podem necessitar de maior monitorização durante o procedimento. Pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) podem ter uma piora dos sintomas durante o procedimento. Também necessitam de cuidados maiores diabetes, alterações metabólicas (hiper/hipocalemia e hiponatremia), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), estados de hipercoagulabilidade, glaucoma e doença renal.

Uso de medicações

Pode ser necessário retirar, diminuir ou aumentar a dose de uma medicação durante o tratamento com ECT, enquanto outras podem ser mantidas.

  • Podem ser usados antes do procedimento: anti-hipertensivos, antiarrítmicos (exceto lidocaína), antianginosos, corticoides, broncodilatadores (exceto teofilina), medicações para glaucoma (exceto inibidores da colinesterase de longa ação), inibidores de bombas de prótons e antiácidos.
  • Devem ser evitados antes e retomados após o procedimento: diuréticos e hipoglicemiantes.
  • Deve ser descontinuado: teofilina.
  • Devem ser diminuídos: os anticonvulsivantes (aumentam o limiar convulsivo, afetando a eficácia do tratamento).
    Casos especiais:
  • Inibidores da monoaminoxidase (IMAO): costumam ser seguros, mas mesmo assim alguns médicos optam por sua retirada 7-14 dias antes do procedimento.
  • Lítio: ainda está em discussão se o uso de lítio é seguro ou não. Alguns pacientes não tiveram problemas, mas outros tiveram risco aumentado de delirium e convulsões prolongadas.
  • Benzodiazepínicos: a dose deve ser diminuída ou devem ser retirados.
  • Antidepressivos: a maioria é segura, sendo a cautela recomendada apenas com doses maiores de bupropiona.
  • Antipsicóticos: a combinação com ECT parece ser mais eficaz do que apenas um desses tratamentos sozinhos. Parece ser segura e eficaz especialmente nos casos refratários.

Pacientes pediátricos

O uso nessa população é controverso. A Academia Americana de Psiquiatria da Infância e Adolescência publicou um documento em dezembro de 2004 sobre o uso de ECT em adolescentes. Algumas indicações em adolescentes seriam:

  • Quadros graves ou persistentes de transtorno depressivo maior ou mania (independente da presença ou ausência de sintomas psicóticos);
  • Esquizofrenia;
  • Transtorno esquizoafetivo;
  • Catatonia; síndrome neuroléptica maligna.

Estes quadros devem ser incapacitantes ou ameaçar a vida do paciente

Antes de considerar a prática nessa faixa etária, é necessário documentar a falta de resposta ao tratamento inicial, definido como falha de duas abordagens farmacológicas acompanhadas de outra modalidade de tratamento apropriada. Cada paciente candidato ao ECT deve ser avaliado por um psiquiatra que não seja seu médico assistente e que possua conhecimentos sobre o procedimento.

A taxa de resposta ao ECT para transtornos de humor em crianças e adolescentes varia de 75 a 100%. Já a resposta dos transtornos psicóticos fica entre 50 e 60%.

Pacientes geriátricos

Neste grupo o procedimento é mais indicado para quadros de transtornos psicóticos, catatonia e mania. Há uma indicação especial nos casos de depressão psicótica, desnutrição grave ou ideação suicida, sendo uma opção nos casos de depressão sem sintomas psicóticos, mas refratária ao tratamento.

É comum que pacientes geriátricos com depressão respondam melhor ao tratamento do que os mais jovens.
Quanto ao procedimento, o limiar convulsivo pode aumentar com a idade, dificultando a indução da convulsão.
Esta população está sob maior risco de apresentar déficits de memória durante e após o procedimento e também de apresentarem confusão persistente.

Durante a gestação

É considerado eficaz e seguro para mãe e feto durante a gestação para o tratamento de transtorno depressivo maior. Também está indicado para o transtorno bipolar com episódios mistos e mania grave. Deve ser considerado como uma opção para aquelas que não querem se expor ao uso de psicotrópicos ou nos casos de falha terapêutica. É necessário parecer da obstetrícia e deve ser feita a monitorização fetal.

Na fase tardia da gravidez, o procedimento deve ser realizado com a paciente deitada em decúbito lateral esquerdo, garantindo fluxo sanguíneo ao feto. Deve-se evitar a hiperventilação. Considera-se que a passagem de anestésicos pela barreira placentária seja mínima. Com isso, o procedimento é tido como relativamente seguro em termos de toxicidade neonatal e de teratogenicidade. Antes de sua realização, a gestante deve ser medicada com um tipo de antiácido não particulado, como o citrato de sódio, para evitar refluxo e broncoaspiração.

Durante a lactação, o tratamento com ECT também pode ser mantido. Os agentes anestésicos são considerados de baixo risco nesses casos. De qualquer forma, a exposição do lactente à medicação diminui se a mãe evitar amamentar algumas horas após o tratamento (é possível armazenar leite ordenhado antes do procedimento para oferecer à criança depois).

Técnica

O estímulo elétrico deve ser suficiente para induzir uma convulsão. Um breve pulso de onda é usado nas máquinas modernas. A dose é medida em milicoulombs. Três métodos são usados na avaliação a dose e intensidade do estímulo: titulação empírica, titulação baseada em fórmulas e doses fixas. Na titulação empírica, doses progressivamente maiores são administradas na primeira sessão de ECT até que o limiar convulsivo seja atingido.

Este é o método que determina com maior precisão o limiar convulsivo. Na titulação por fórmula, a dose é baseada em parâmetros como local de colocação do eletrodo, sexo e idade. Já na dose fixa, a dose é administrada independentemente do paciente ou de outros fatores. Existe um quarto método, chamado de técnica de glissando, mas que não é mais usado e tem apenas interesse histórico. Ao determinar a intensidade do estímulo, deve-se considerar que o limiar convulsivo pode se alterar ao longo do tratamento, podendo aumentar entre 25 e 200%.

A duração da convulsão tem pouca influência na eficácia do procedimento. A duração possui uma associação complexa com a intensidade do estímulo. Se a duração for menor que 15 segundos nas manifestações motoras e eletroencefalográficas, a convulsão provavelmente foi limitada por estimulação insuficiente.  O EEG é usado para confirmar a atividade convulsiva e documentar sua duração. A atividade motora é monitorizada através de um “cuff” (há bloqueio do relaxamento muscular do anestésico em uma mão ou pé através de um torniquete para manter a contração muscular).

Nos EUA é comum realizar o procedimento cerca de três vezes por semana, independentemente da posição do eletrodo. Frequência maior do que essa não é justificada. Ao passo que realizar o tratamento duas vezes por semana pode diminuir o impacto sobre a memória e também produz o mesmo efeito que três vezes, embora demande mais tempo.

O ECT com múltipla monitorização é realizado quando mais de uma convulsão é induzida na mesma sessão sob anestesia contínua. Esta metodologia pode ser indicada nos casos de síndrome neuroléptica maligna, por exemplo, apesar de não ser recomendado de rotina.

O número de sessões necessárias para se atingir a resposta clínica pode variar bastante. A média é de seis a 12 sessões, sendo que alguns pacientes podem responder após poucas sessões, enquanto outros podem não ter respondido após 10. O número total varia com o grau e a taxa de melhora, assim como com a gravidade dos efeitos adversos cognitivos. O tratamento é interrompido quando o máximo de melhora é alcançada.

Após o procedimento

Complicações

No que diz respeito às complicações, as principais se relacionam aos efeitos cognitivos e à mortalidade.
As principais causas relacionadas à mortalidade dizem respeito às complicações cardiovasculares e respiratórias. Especula-se que a taxa de mortalidade seja de um a cada 10 mil pacientes ou um a cada 80 mil procedimentos, semelhantes aos de pequenos procedimentos. A mortalidade pode ser maior em pacientes com comorbidades clínicas, apesar de ainda ser menor do que nos pacientes em tratamento com antidepressivos tricíclicos.
Já os efeitos adversos à cognição são a principal causa de limitação ao procedimento. Os principais efeitos são sentidos logo após, com um breve período de desorientação e prejuízos na atenção e memória.

Contudo, estes são reversíveis com o tempo. O grau desses efeitos varia em sua extensão e gravidade, conforme o paciente. Questões relativas à técnica podem ser alteradas para diminuir esses efeitos, como diminuir a dose do estímulo, mudar a colocação dos eletrodos para unilateral, alterar as medicações que o paciente esteja usando e aumentar o intervalo entre as sessões. A amnésia anterógrada tende a melhorar rapidamente, mas a retrógrada, especialmente para eventos próximos aos do momento do tratamento, podem se refletir em déficits maiores.

O delirium pós-ictal pode acontecer com poucos pacientes

Outros possíveis efeitos envolvem assistolia, convulsões prolongadas, status de mal epilético (mais comuns quando o paciente faz uso de medicações que rebaixem o limiar convulsivo), apneia prolongada, cefaleia (efeito comum, tratada com analgésicos e AINES), dores musculares, náusea e mania (raro).

Tratamento de continuação e manutenção

Indicado na prevenção da recaída, especialmente nos primeiros meses, ou da recorrência, quando se sugere a manutenção. Para indicar, o paciente deve ser responsivo ao tratamento; se tratar de um caso de resistência ou refratariedade à farmacoterapia ou opção do paciente que consinta e mantenha adesão ao tratamento.

Farmacoterapia e psicoterapia

A farmacoterapia após o tratamento com ECT varia de acordo com o diagnóstico do paciente. Já a psicoterapia em suas diversas modalidades pode ser eficiente para tratar sintomas residuais, manejo de estressores na vida do paciente e encorajamento de retorno à vida normal. Evidências sugerem que a técnica cognitivo-comportamental pode prolongar os efeitos antidepressivos do ECT.

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