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ENDO 2022: Cuidados no diagnóstico e tratamento da puberdade precoce

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Em uma das palestras principais do dia 12/06 no Endocrine Society (ENDO 2022), foi abordado o tratamento baseado em evidências da puberdade precoce. A puberdade é o período onde ocorre o surgimento dos caracteres sexuais secundários. Por distribuição normal, a puberdade normal acontece nas meninas entre os 8 e 13 anos e nos meninos entre 9 e 14 anos. A primeira alteração clínica que sugere o início da puberdade é o aumento da velocidade de crescimento, que em escolares, é de cerca de quatro a seis cm/ano. A seguir, surgem as alterações mamárias nas meninas e o aumento do volume testicular nos meninos. Ainda, são sinais sugestivos do início da puberdade o surgimento de pelos (pubarca) e também o surgimento de odor axilar.

A grande questão é a definição de quais casos de fato devem ser considerados como puberdade precoce e quais se beneficiam de tratamento. A Dra Maria Vogiatzi trouxe insights a respeito do assunto abordando três casos clínicos diferentes para passar algumas mensagens principais.

Puberdade

Diagnóstico: LH basal é o melhor teste

A dosagem do LH basal é a principal medida laboratorial para diagnóstico. A dosagem do LH por meio de ensaios ultra sensíveis alcança uma sensibilidade entre 77 e 93% e especificidade de 100%, com um corte de LH < 0,3 considerado como pré púbere (vale lembrar que nos primeiros 2 anos de idade o LH não tem a mesma acurácia, sobretudo nos primeiros seis meses de vida, quando ocorre a mini puberty). No entanto, caso haja sinais de puberdade progressiva, mesmo com LH basal indetectável, deve-se lançar mão do teste com agonista de GnRH. Fato é que se existem sinais inequívocos de puberdade precoce, em casos de puberdade precoce periférica, o LH e FSH basais de fato não serão detectados.

Outra polêmica é que a Dra Vogiatzi defende que nem todos os casos de puberdade precoce central (PPC) em meninas se beneficiam de ressonância de crânio. Ela justifica com base em estudos que demonstram que em menores de seis anos, a frequência de achados patológicos é de cerca de 25%, comparado a 3% em crianças entre seis e oito anos, sendo que destas, em um estudo que avaliou 770 meninas com PPC, nenhuma precisou de intervenção. 

*Para contextualizar – A causa mais comum de puberdade precoce central na menina é idiopática e a história familiar é muito importante, pois a principal causa é a mutação com Loss of function do MKRN3, cuja função é inibir a kisspeptina, que por sua vez estimula os pulsos de GnRH. Uma vez que há a perda da inibição, a kisspeptina se torna ativa e dá início ao estímulo do eixo gonadotrófico. Vale lembrar que a RM de crânio é mandatória em meninos com PPC pois a frequência de lesões orgânicas é maior.

Um último cuidado deve ser a avaliação da telarca. Cada vez mais a telarca tem acontecido de forma antecipada. No Copenhagen Puberty Study, uma coorte que acompanhou o desenvolvimento de meninas entre 1991 e 1993 (1100 crianças) comparado a 2006-2008 (995) observou que a telarca aconteceu de forma mais precoce na última, o que vem sendo uma tendência populacional (10,88 vs 9,86 anos), com diversos casos de telarca antes dos oito anos sem repercussão clínica na coorte de 2006-2008. Apesar da telarca mais precoce, o início da menarca foi igual.

Análogos de GnRH: todos se beneficiam?

Essa excelente questão parece ter uma resposta um pouco mais clara, advinda de metanálises e ensaios randomizados. Existe um impacto importante no tratamento da puberdade precoce que é evitar que a criança tenha uma baixa estatura final. Apesar do aumento da velocidade de crescimento, essas crianças atingem uma maturidade óssea muito precoce, que resulta no fechamento das epífises e por fim um impacto na estatura final. Prevenir isso é um dos pontos principais do tratamento, além da adequação social do impacto da puberdade, prevenindo diversos problemas como maior risco de depressão e comportamento anti-social, além de maior risco de gravidez na adolescência e até mesmo abandono escolar ou abusos sexuais. Portanto, feito o diagnóstico, a maioria das crianças se beneficia do tratamento.

Porém, aparentemente nem todas. Foi visto em estudos que ao se iniciar o tratamento com análogos de GnRH após os 7 anos de idade, o impacto da terapia foi de ganho de aproximadamente 0,5 cm, ou seja, sem impacto. Ainda, uma coorte mostrou que crianças que entram na puberdade após os sete anos tendem a alcançar a target height (sua estatura alvo) para seu canal familiar. 

Consequências do tratamento com análogos de GnRH

O lado bom é que esse é um tratamento seguro, reversível (ou seja, basta suspender no momento adequado que a criança espontaneamente desenvolverá a puberdade) e sem grandes consequências a longo prazo. Uma coorte de 142 meninas que desenvolveram PPC, seguidas até a vida adulta, mostrou que não houve aumento de IMC ou de fatores de risco cardiovascular e não há impacto na fertilidade, sendo que os índices de gestação em meninas com PPC tratadas comparados a população geral não tem diferenças.

A avaliação deve ser muito cuidadosa

A mensagem é que a puberdade precoce é uma condição que deve ser valorizada por seus possíveis impactos e sua avaliação deve ser pormenorizada, uma vez que existem variantes benignas como a telarca isolada, pubarca isolada e mesmo algumas situações não vão requerer tratamento. No entanto, deixar de investigar uma causa importante de puberdade precoce pode impactar não apenas na estatura, mas também em perder um diagnóstico relevante como um tumor adrenal, por exemplo. Por isso, na suspeita clínica, é necessário a avaliação por um especialista.

Veja também:

Associação entre idade na puberdade e o acréscimo ósseo dos 10 aos 25 anos

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