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Síndrome dos Ovários Policísticos

Endometriose: aspectos clínicos e atualização no diagnóstico ultrassonográfico

Colunistas, Ginecologia e Obstetrícia
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Tempo de leitura: 3 minutos.

O diagnóstico definitivo da endometriose é cirúrgico, porém a suspeição e o diagnóstico clínico são pontos de partida para o ginecologista desvendar esta enfermidade, mitigando o atraso de anos apregoado entre o início dos sintomas até o reconhecimento da endometriose, poupando assim o tempo de sofrimentos da paciente. As principais manifestações clínicas da endometriose são a dor pélvica, a infertilidade e a presença de massa pélvica em mulheres na fase reprodutiva, de forma isolada ou em associações.

Na presença destas condições é recomendável a investigação da doença. O diagnóstico clínico de certeza é difícil. Embora estas manifestações sejam muito sugestivas de endometriose, não são exclusivas da doença e requerem o diagnóstico diferencial com outras condições: aderências, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória pélvica, cistite, neoplasias e outras mais.

Diagnóstico da endometriose

O diagnóstico clínico tem como base a exploração dos sintomas, o exame ginecológico e a identificação de fatores de risco na história que vão a favor da teoria de que a endometriose seja um distúrbio dependente da ação estrogênica e possivelmente secundária ao refluxo menstrual para a cavidade peritoneal. Sintomas em órgãos distantes da pelve que se fazem presentes apenas nas fases menstruais são suspeitos de endometriose não ginecológica e requerem o concurso de outros especialistas (hemoptise menstrual, dor torácica, cefaleias e convulsões perimenstruais).

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A endometriose assintomática é um achado operatório incidental e dispensa maior investigação, exceto nos casos de massas anexiais complexas para confirmação etiológica, em especial na perimenopausa. Devemos aliar a clínica ao estudo ultrassonográfico por via endovaginal, pelo seu baixo custo, não utilização de radiação, alta sensibilidade e especificidade, principalmente na pesquisa de endometriose profunda.

Podemos seguir um roteiro simples e muito eficiente no diagnóstico clínico e ultrassonográfico da endometriose profunda:

  1. História da dor: dismenorreia intensa, dor pélvica crônica, dispareunia profunda, disquezia menstrual e disúria menstrual.
  2. História menstrual: menarca precoce, polimenorreia, menorragia e hematoquezia.
  3. História reprodutiva: faixa etária reprodutiva, nuliparidade, infertilidade, dor após interrupção do ACO.
  4. Exame ginecológico: útero retrovertido com fixação, massa pélvica retrouterina ou anexial com fixação, nódulos ou espessamentos no fundo de saco, hiperalgesia (pontos gatilhos) no fundo de saco.
  5. Diagnóstico diferencial: síndrome do intestino irritável, DIP, cistite intersticial, câncer de ovário e câncer de cólon.

Em relação ao diagnóstico ultrassonográfico devemos lançar mão da ultrassonografia endovaginal (transvaginal) com preparo intestinal para pesquisa de endometriose profunda. Aqui o consenso IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) nos traz uma sequência de quatro passos fundamentais durante a avaliação por este método de imagem e que tenta uniformizar a técnica e seus respectivos achados:

Passo 1: Avaliação de rotina de útero e anexos, em busca de sinais ultrassonográficos de adenomiose/presença ou ausência de endometrioma.
Passo 2: Avaliação de “soft markers” ultrassonográficos (mobilidade ovariana).
Passo 3: Avaliação do FSD em tempo real observando o deslizamento das estruturas de maneira uniforme “sliding sigin”.
Passo 4: Avaliação dos nódulos de infiltração nos compartimentos anterior e posterior.

Todos estes passos melhoram a performance do exame ultrassonográfico, não sendo necessário seguir obrigatoriamente a ordem apresentada. A partir da história clínica, exame físico geral e ginecológico das pacientes, pode-se associar um exame complementar de imagem.

Conclusão

A avaliação depende de vários fatores para o sucesso no diagnóstico, como o conhecimento da anatomia, examinador experiente, aparelho com alto poder de resolução, bem como utilização de recentes consensos como o utilizado neste breve artigo.

A endometriose ainda é subdiagnosticada, sendo uma doença relacionada a infertilidade e dor pélvica crônica, por isso não se deve poupar esforços para buscar realizar um diagnóstico rápido e seguro, o que terá impacto no tipo de tratamento a ser realizado pelo ginecologista.

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Autor:

Referências:

  • Manual de endometriose / Sérgio Podgaec. — São Paulo : Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014
  • Guerriero S. Condous G. et al.Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 318–332

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