ESC 2020: Qual o melhor esquema antitrombótico em pacientes submetidos ao TAVI?

O implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) é um grande marco no tratamento da estenose, mas complicações ainda são grandes desafios.

O implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) representa um grande marco contemporâneo no tratamento da estenose aórtica, mas as complicações trombóticas e relacionadas a sangramentos ainda representam grandes desafios.

Recentemente, a coorte B do estudo POPular TAVI (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation) demonstrou que o uso isolado de anticoagulantes, quando comparado ao uso combinado com clopidogrel, resultou em menor risco de sangramentos sem aumentar o risco de eventos isquêmicos em pacientes que já tinham indicação do uso da anticoagulação (como na fibrilação atrial).

Agora foi a vez da coorte A, apresentada, pelo prof. Jorn Bouwer, durante o  congresso virtual da European Society of Cardiology (ESC 2020), avaliando o uso da aspirina isoladamente ou em combinação com o clopidogrel em pacientes sem indicação prévia de anticoagulação.

medicamentos variados para TAVI, apresentados no ESC 2020

Esquema antitrombótico para TAVI

Trata-se de um estudo multicêntrico, com 665 pacientes pós-TAVI, randomizados para receber aspirina ou aspirina + clopidogrel por três meses seguidos de aspirina isoladamente, com seguimento de um ano. A idade média dos pacientes foi de 80 anos e a distribuição entres sexos foi de aproximadamente 50%.

As principais hipóteses testadas pelos investigadores foram que a aspirina isoladamente seria superior em relação à sangramentos (desfecho primário), não inferior em relação a um desfecho composto por morte cardiovascular, acidente vascular encefálico isquêmico (AVE) e infarto do miocárdio (IAM) e a combinação deste com sangramentos não relacionados ao procedimento (desfechos secundários).

 

Resultados

A ocorrência de sangramentos globais foi de 15.1% versus 26.6%, para os grupos aspirina isoladamente ou aspirina + clopidogrel, respectivamente. O risco relativo (RR) foi de 0.57 (IC95% 0.42-0.77). Resultados semelhantes foram obtidos para sangramentos não relacionados ao procedimento: 15,1% versus 24.9%, com RR de 0.61 (IC95% 0.61-0.44).

Vale ressaltar que, embora não classificados como sangramentos graves relacionados ao procedimento (BARC tipo 4), a maior parte deles ocorreram no sítio de acesso. Na verdade, pela definição utilizada no estudo, nenhum pacientes no grupo aspirina isoladamente teve um sangramento grave relacionado ao procedimento e apenas cerca de 2% tiveram esse evento no grupo aspirina + clopidogrel.

Em relação aos desfechos secundários, a combinação de morte cardiovascular, AVE, IAM ou sangramentos não relacionado ao procedimento ocorreu em 23% versus 31,1%, nos grupos aspirina e aspirina + clopidogrel, respectivamente, superando os critérios de não inferioridade pré-definidos e superando ainda a margem de superioridade (RR de 0.74, com IC95% 0.57-0.95).

Ainda, a análise de um desfecho combinado refletindo mais isoladamente o risco tromboembólico (morte cardiovascular, AVE ou IAM), foi não inferior com o uso isolado da aspirina – 9,7% versus 9,9% (p=0.004 para não inferioridade).

Conclusões

Sem dúvidas, este estudo traz informações muito relevantes e que provavelmente irão influenciar mudanças nos guidelines atuais. A recomendação em se utilizar dupla antiagregação por três a seis meses após TAVI na maioria das diretrizes atuais são baseadas em estudos menores e parecem refletir uma preocupação talvez excessiva em relação ao eventos trombóticos e subestimada em relação aos sangramentos. Deve-se ressaltar que o estudo tem poder limitado em relação à interpretação dos desfechos secundários, como a análise dos eventos exclusivamente trombóticos.

Em adição à coorte B, as evidências atuais sugerem que “menos” pode eventualmente ser melhor em relação à terapia antitrombótica em pacientes pós-TAVI, sobretudo naqueles pacientes mais idosos, frágeis e com mais preditores de sangramentos.

Deve-se, entretanto, interpretar com cuidado os resultados e sua generalização para outras populações. Não está estabelecido se pacientes com doenças mais complexas, como no tratamento da estenose aórtica bicúspide ou no valve-in-vale, o risco trombótico pode ser maior, o que possa exigir uma terapia individualizada.

Mais do ESC 2020:

Referência bibliográfica:

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.