Durante o congresso da European Society of Cardiology (ESC 2022), foi apresentada a diretriz para avaliações pré-operatórias, que trouxe, entre outros assuntos, orientações a serem passadas ao paciente para redução do risco cirúrgico. Elas dizem respeito ao consumo de fumo e uso de medicamentos. Veja abaixo o que aponta a diretriz.
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Cessação de tabagismo
Parar de fumar pelo menos quatro semanas antes da cirurgia reduz eventos no pós-operatório, devendo sempre ser recomendado. Assim como o controle dos fatores de risco hipertensão, diabetes e dislipidemia.
Uso de medicamentos
– Beta bloqueadores: essa é uma das medicações mais testadas no contexto de cirurgias não cardíacas com resultados bastante controversos. Atualmente, a recomendação é que pode ser começado no pré-operatório quando o paciente tem doença coronária conhecida ou isquemia miocárdica ou dois ou mais fatores de risco cardiovasculares. Pacientes que já utilizam a medicação devem mantê-la como habitual.
– Estatinas: pacientes que já usam a medicação devem mantê-la no perioperatório e podemos considerar iniciar se o paciente tiver indicação de uso.
– Inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona: estudos que avaliaram essa classe de medicações no perioperatório são inconclusivos, mas parece que a hipotensão decorrente da manutenção dessas medicações é mais prejudicial que a hipertensão que ocorre por conta da sua suspensão. Sendo assim, as recomendações atuais são que podemos manter IECA e BRA em pacientes com IC estável; em pacientes sem IC podemos considerar suspender a dose do dia da cirurgia, no intuito de evitar hipotensão e suas complicações. Existem dois grandes estudos em andamento que nos trarão respostas sobre esse assunto.
– Bloqueadores de canal de cálcio: existem poucos estudos com essa classe de medicação e a recomendação atual é manter nos pacientes que já os utilizam, principalmente se o motivo for angina vasoespástica, com o cuidado de não realizar a dose do dia da cirurgia para evitar hipotensão.
– Diuréticos: caso o uso seja por hipertensão, devem ser mantidos até o dia da cirurgia e retornados assim que possível. Em casos de IC, a dose deve ser ajustada antes da cirurgia, no intuito de evitar hipervolemia e desidratação. Recomenda-se atenção a eletrólitos e necessidade de reposição e avaliação volêmica adequada.
– Inibidores do SGLT2: essa medicação está associada a uma complicação rara, porém bastante grave, a cetoacidose euglicêmica, com relatos de ocorrência após cirurgia não cardíaca relacionados a mudança de medicação intra hospitalar, mudança de dieta e intercorrências. Por isso, o FDA recomenda sua suspensão 3 a 4 dias antes do procedimento e na ocorrência de sintomas possíveis de cetoacidose, a dosagem de cetonas. A diretriz europeia também recomenda a suspensão nos casos de cirurgias de risco intermediário ou alto.
Medicamentos Antitrombóticos
Devemos sempre avaliar o risco de sangramento relacionado ao procedimento e o risco de trombose. As cirurgias com maior risco de sangramento são as intra-cranianas, as de medula e as vítreo-retinianas.
– Antiagregação plaquetária com aspirina
Se o uso de aspirina é para prevenção primária, deve ser suspensa sete dias antes do procedimento e, após o procedimento, deve-se reavaliar se realmente há indicação da medicação.
Em casos de prevenção secundária, deve-se pesar o risco isquêmico e risco de sangramento e se não houver risco de sangramento alto, o ideal é manter a aspirina. Se a indicação de aspirina é pós TAVI e o risco de sangramento relacionado a cirurgia é alto, a medicação deve ser suspensa.
– Antiagregação plaquetária com clopidogrel
Atualmente existem algumas recomendações de uso de clopidogrel em monoterapia, inclusive pós-IAM com angioplastia e a decisão em relação ao que fazer no contexto perioperatório deve ser tomada baseada em risco de sangramento e risco isquêmico: manter a medicação ou trocar para aspirina ou interromper por período curto ou realizar ponte perioperatória, a depender de cada caso.
– Dupla antiagregação plaquetária
O ideal é postergar o procedimento até que o tempo ideal de antiagregação seja alcançado (6 meses para angioplastia eletiva, 12 meses pós síndrome coronariana aguda). Porém, diversos estudos vêm mostrando que esse tempo pode ser reduzido de forma segura e, em casos de cirurgia que não podem ser postergadas, como as oncológicas, pode ser de apenas 1 mês em pacientes com risco isquêmico baixo a moderado e 3 meses em pacientes com alto risco. Suspende-se o inibidor de P2Y12 3 a 7 dias antes do procedimento, a depender de qual é a medicação, e o paciente mantém a aspirina.
O ideal é que o retorno da medicação antiplaquetária seja o mais breve possível, nas primeiras 48 horas do pós-operatório.
– Antagonistas de vitamina K
Também devemos pesar o risco de eventos trombóticos e risco de sangramento. A varfarina é a principal representante desta classe e, se usada por presença de prótese metálica, deve ser mantida em caso de procedimentos pequenos e com controle de sangramento fácil, com INR próximo do limite terapêutico inferior.
Em caso de procedimentos maiores, pode-se considerar ponte com heparina quando o risco trombótico é alto (prótese mitral ou tricúspide, prótese aórtica associada a outro fator de risco para trombose ou modelo mais antigo) ou a não realização da ponte quando o risco trombótico é menor, como nos casos de valva aórtica mecânica sem fibrilação atrial.
Em casos de fibrilação atrial ou trombose venosa profunda, a ponte com heparina deve ser considerada se o CHA2DS2-VASc for maior que 6, na ocorrência de AVC cardioembólico há menos de 3 meses ou alto risco de recorrência de evento tromboembólico.
A medicação deve ser reiniciada 12 a 24 horas após a cirurgia, se sangramento estiver bem controlado e o paciente conseguir tomar a medicação. A dose recomendada é a dose habitual do paciente mais 50% nos dois primeiros dias. Se foi feita ponte com heparina, esta deve ser reiniciada em 24 horas e mantida até o INR alvo ser alcançado. Se a cirurgia era de alto risco de sangramento, o tratamento anticoagulante deve ser iniciado após 48 a 72 horas.
– Novos anticoagulantes (NOAC)
Atualmente são quatro: rivaroxabana, apixabana, dabigatrana e edoxabana. Cada droga tem uma meia vida e todas tem interferência da função renal. Quando indicada sua suspensão, o tempo de suspensão varia de 24 a 96 horas a depender da TFG e da medicação.
Como com a varfarina, procedimentos pequenos com baixo risco de sangramento podem ser realizados sem sua suspensão e, ao contrário, não se recomenda ponte com heparina em praticamente nenhuma situação. Geralmente pode ser reiniciado nas primeiras 24 horas.
9 abr. 2024 
4 min. 
