A hospitalização por insuficiência cardíaca aguda (IC) é predominantemente causada por sinais e sintomas de hipervolemia. O objetivo do tratamento é eliminar o excesso de líquido e as principais drogas são os diuréticos de alça. No entanto, muitos pacientes apresentam resposta insuficiente, que está associada à congestão residual e a um risco aumentado de mortalidade e de reinternação por insuficiência cardíaca. Na prática, é difícil avaliar de forma adequada e monitorar de forma confiável a resposta aos diuréticos. As diretrizes da ESC recomendam avaliação precoce e repetida para detectar sódio urinário em pacientes com IC aguda como forma de orientar a diureticoterapia, mas até o momento existem dados limitados e não randomizados que mostram a utilidade desta abordagem.
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Novo estudo
O estudo PUSH-AHF investigou a eficácia da natriurese guiada por terapia diurética quanto a natriurese e a desfechos clínicos em pacientes com IC aguda e fornece o primeiro estudo randomizado sobre esta abordagem de tratamento personalizado.
Métodos
No total, 310 pacientes adultos com IC aguda requerendo tratamento com diuréticos de alça intravenosos foram randomizados em uma proporção de 1:1 para terapia diurética guiada por natriurese ou para tratamento padrão, em um centro da Holanda. No grupo guiado por natriurese, o sódio urinário foi dosado às 2, 6, 12, 18, 24 e 36 horas após o início da terapia.
A terapia diurética foi intensificada usando uma abordagem gradual pré-especificada se a resposta fosse insuficiente (sódio urinário inferior a 70 mmol e/ou diurese inferior a 150 ml/hora). Os médicos eram cegos para níveis de sódio urinário no braço de tratamento padrão para evitar cruzamento entre os grupos.
O estudo teve dois desfechos primários e p<0,025 para cada um foi considerado estatisticamente significativo:1) natriurese de 24 horas e 2) um desfecho combinado de tempo para mortalidade por todas as causas ou reinternação por IC aos 180 dias. A idade média dos pacientes foi de 74 anos, sendo 45% mulheres.
Resultados
Diureticoterapia guiada por natriurese, durante as primeiras 24 horas, foi significativamente maior no grupo intervenção vs controle (409±178 vs. 345±202 mmol, respectivamente; p=0,0061). O ponto final combinado do tempo para mortalidade por todas as causas ou primeira reinternação por IC em 180 dias ocorreu em 46 pacientes (31%) no grupo intervenção e em 50 pacientes (31%) no controle e, não teve diferença estatística (hazard ratio: 0,92; [IC] 95% 0,62-1,38; p=0,6980).
Em relação aos desfechos secundários, a terapia guiada pela natriurese resultou em aumento da natriurese em 48 horas (653±249 vs. 575±290 mmol; p=0,0241), diurese de 24 horas (3.900 [intervalo interquartil (IQR) 3.200-4.945] vs. 3.330 [IQR 2.510-4.500] mL; p=0,0053), bem como diurese de 48 horas (6.655 [IQR 5.401-7.824] vs. 5.915 [IQR 4.600-7.400] mL; p=0,0140). O tempo de internação não foi significativamente diferente entre os grupos. A terapia guiada por natriurese teve um perfil de segurança semelhante ao tratamento padrão e não houve diferença nos parâmetros de segurança renal pré-especificados ou piora da função renal.
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Conclusão e mensagem prática
Os resultados confirmam a hipótese de que a avaliação precoce e repetida do sódio urinário e ajustes subsequentes no tratamento diurético levam a melhor resposta para alívio de congestão sem a fetar mortalidade todas as causas ou reinternação por IC. O ensaio PUSH-AHF fornece a primeira evidência randomizada que apoia o tratamento guiado pela natriurese, abordagem que já é recomendada nas diretrizes de IC
9 abr. 2024 
4 min. 
