Nas últimas décadas houve redução importante da mortalidade para infarto agudo do miocárdio (IAM), porém alguns pacientes, com acometimento miocárdico extenso, ainda têm maior chance de complicações.
A estratificação de risco auxilia na detecção desses pacientes, na decisão do momento da intervenção e no manejo de curto e longo prazos, principalmente em relação à terapia antitrombótica. O escore GRACE é o mais amplamente utilizado e validado para estratificação de risco, sendo recomendado pelas principais diretrizes.
Porém, esse escore foi desenvolvido antes da utilização das troponinas ultra-sensíveis (US), recomendadas para diagnóstico do IAM nos dias atuais, e utiliza apenas a informação qualitativa de ausência ou presença de marcadores de necrose miocárdica alterados.
Atualmente sabemos que os valores de troponina tem relação com dano miocárdico e sua concentração tem relação direta com mortalidade. Assim, foi feito um estudo que incluiu essa variável, de forma contínua, no escore GRACE e comparou com o escore original.
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Métodos
Foi um estudo de coorte longitudinal retrospectivo que incluiu três coortes independentes. Duas dessas coortes foram utilizadas para derivação do escore: uma coorte alemã, que incluiu pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) entre 2009 e 2014, e uma coorte inglesa que incluiu pacientes com IAM com supra de ST tratados com angioplastia primária entre 2010 e 2014. A terceira coorte, de validação, foi baseada no estudo SPUM-ACS, uma coorte prospectiva que incluiu pacientes com SCA entre 2009 e 2017.
O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 30 dias (incluindo mortalidade intra-hospitalar e pós alta) e um ano. A troponina foi coletada na chegada à sala de hemodinâmica em todos os pacientes na coorte de derivação e no momento da angioplastia na coorte de validação.
Foram utilizadas duas fórmulas para calcular o GRACE, primeiro foi utilizada o modelo do Centro Coordenador do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (escore GRACE original), que estima a mortalidade em 30 dias, e a versão 2.0, que estima a mortalidade em 1 ano. Foram feitas análises e calibração do escore GRACE com inclusão de dados de troponina T US, que substituiu o item da troponina no escore original, possibilitando o cálculo do novo escore. Após, foram utilizados valores de corte para cálculo das probabilidades em relação a mortalidade para cada versão do GRACE.
Resultados
Foram incluídos 9450 pacientes, sendo 77,4% do sexo masculino, com idade média de 64,2 anos. Na coorte de derivação, com 5515 pacientes, houve 177 mortes (3,2%) em 30 dias e 362 (6,6%) em 1 ano. Na coorte de validação, com 3935 pacientes, houve 81 mortes (1,9%) em 30 dias e 177 (4,1%) em 1 ano.
Após ajustes para o GRACE original, a troponina US continuou sendo preditor independente de mortalidade em 30 dias e 1 ano e os valores contínuos da troponina melhoraram o poder prognóstico e de reclassificação de risco comparado ao GRACE em relação à mortalidade em 30 dias na coorte de derivação. Também teve poder discriminativo adicional e de reclassificação de risco em relação a mortalidade intra-hospitalar e em 1 ano. Isso foi confirmado na coorte de validação. O valor do pico de troponina não teve valor prognóstico melhor comparado ao escore GRACE.
Ao comparar o escore GRACE modificado com o GRACE original, o primeiro teve poder discriminativo melhor em cada coorte separadamente, com melhor poder para reclassificar os pacientes nas categorias de risco em relação a mortalidade intra-hospitalar, em 30 dias e em 1 ano. O poder discriminativo do escore GRACE modificado foi melhor que da troponina isoladamente para mortalidade em 1 ano.
Comparado às variáveis clínicas, o GRACE modificado foi melhor na correlação com mortalidade quando comparado à extensão de doença coronária e fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
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Comentários e conclusão
Esse estudo avaliou a utilização da troponina US como variável quantitativa no escore GRACE em substituição a informação qualitativa de presença ou ausência de marcadores alterados e encontrou como resultado um escore modificado com melhor poder discriminativo, identificando melhor os pacientes em suas categorias e os reclassificando de maneira mais adequada, ou seja, tornou o escore mais refinado.
Esses resultados precisam ser confirmados em estudos prospectivos, porém ele parece ser melhor que o GRACE original para utilização na prática clínica, auxiliando no manejo dos pacientes com mais segurança.
9 abr. 2024 
4 min. 
