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Estratégias para a prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central em neonatologia

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Recentemente, a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publicou um white paper que inclui orientações sobre a implementação de estratégias para prevenir infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central (ICSAC) em bebês em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). O relatório oficial foi publicado online pela Cambridge University Press em 4 de março de 2022.

As ICSAC estão entre as infecções invasivas mais frequentes entre bebês em UTIN e contribuem para morbidade e mortalidade substanciais. Os bebês que sobrevivem a ICSAC têm hospitalização prolongada, resultando em aumento dos custos de saúde e sofrem maiores comorbidades, incluindo piores desfechos de desenvolvimento neurológico e de crescimento. A SHEA enfatiza que pretende que este documento sirva como um complemento para a Diretriz de Prevenção de Infecções em Pacientes de UTIN do Comitê Consultivo de Práticas de Controle de Infecção em Saúde (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee – HICPAC) dos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), fornecendo respostas práticas, especializadas e/ou baseadas em evidências para perguntas frequentes sobre detecção e prevenção de ICSAC em UTIN.

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Estratégias para a prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central em neonatologia

Pergunta 1: Quais pacientes de UTIN provavelmente se beneficiarão do uso de antissepsia da pele com clorexidina (CHG) para inserção e manutenção de cateter venoso central (CVC)?

Respostas:

  • A antissepsia da pele deve ocorrer em todos os bebês em UTIN e, idealmente, deve ser realizada com um produto contendo CHG;
  • Para bebês > 8 semanas de idade ou mais, deve-se usar CHG 2% em álcool 70%;
  • Para bebês < 8 semanas de idade, a experiência clínica dos autores mostra que um produto contendo CHG pode ser usado com segurança. Além disso, o Food na Drug Administration (FDA) declarou que o CHG pode ser “[usado] com cuidado em bebês prematuros ou com menos de 2 meses de idade”;
  • Para bebês nascidos com < 28 semanas de idade gestacional (IG), especialmente quando ≤ 7 dias de vida, as UTIN podem considerar o uso de CHG aquoso a 2% para antissepsia da pele.

Pergunta 2: Com que frequência os curativos de CVC devem ser trocados em recém-nascidos (RN) de UTIN?

Respostas:

  • Para reduzir a ruptura da barreira cutânea e o risco de deslocamento do CVC, os curativos devem ser trocados somente se estiverem sujos, úmidos ou soltos, independentemente da IG (e não de acordo com um intervalo de tempo específico, por exemplo, a cada 7 dias);
  • A integridade do curativo do CVC deve ser inspecionada pela equipe profissional designada, pelo menos 1 vez ao dia.

Pergunta 3: Em quais pacientes da UTIN devem ser usadas esponjas impregnadas com CHG ou outros curativos impregnados com CHG?

Respostas:

  • Curativos impregnados com CHG estão associados a um risco aumentado de dermatite de contato em RN de UTIN. Os benefícios não foram demonstrados em pacientes em UTIN e esses produtos não são recomendados pelos autores;
  • Se outras intervenções falharam em reduzir ICSAC em um lactente na UTIN, ou se houver um aumento nas taxas basais de ICSAC na unidade, curativos impregnados com CHG podem ser considerados em bebês ≥ 28 semanas de IG e ≥ 7 dias de vida.

Pergunta 4: Tampas desinfetantes de álcool devem ser usadas na UTIN?

Resposta:

As UTIN podem considerar o uso de tampas desinfetantes como uma intervenção adicional para reduzir as taxas de ICSAC quando outras intervenções falharam.

Pergunta 5: Em quais pacientes de UTIN os benefícios do banho de CHG provavelmente superam os riscos?

Respostas:

  • O banho de rotina com CHG não é recomendado para todos os RN em UTIN;
  • Em UTIN com altas taxas de ICSAC, apesar da implementação de outras estratégias baseadas em evidências, o banho de CHG pode ser usado em bebês com CVC. A frequência ideal não foi estabelecida e depende da idade cronológica e da IG:
    • O banho de CHG em bebês a termo (> 37 semanas) pode ser realizado desde o nascimento;
    • O banho de CHG em prematuros < 37 semanas de IG pode ser considerado a partir de 4 semanas de idade cronológica, reconhecendo o potencial de irritação da pele e absorção sistêmica (sendo esta última de significado clínico desconhecido);
    • O banho de CHG em prematuros (< 37 semanas de IG) e < 4 semanas de vida não é recomendado devido a potenciais efeitos adversos locais e sistêmicos. Nesses bebês, uma abordagem alternativa de banho com água estéril com ou sem sabão neutro pode ajudar a diminuir as contagens bacterianas da pele.
  • Quando o banho de CHG é utilizado, as UTIN devem garantir uma vigilância cuidadosa para efeitos adversos locais e sistêmicos, incluindo reações alérgicas.

Pergunta 6: Quais são as estratégias práticas para minimizar a abertura do CVC em pacientes de UTIN?

Respostas:

  • A UTIN deve realizar a gestão laboratorial e diagnóstica (ou seja, consolidação dos exames necessários e eliminação dos que não são clinicamente relevantes);
  • A equipe de saúde deve evitar usar o CVC para obter exames de sangue de rotina;
  • Embora não seja uma recomendação universal, as UTIN podem considerar o uso de sistemas fechados de amostragem de sangue;
  • A utilidade da obtenção de hemoculturas por meio de um CVC continua sendo uma questão não resolvida.

Pergunta 7: Quando e como a terapia de bloqueio antimicrobiano profilático (lock therapy) deve ser implementada em pacientes de UTIN?

Respostas:

  • A terapia de bloqueio antimicrobiano profilático como medida de prevenção universal não é recomendada;
  • Bloqueios antimicrobianos podem ser considerados como uma intervenção adicional em RN de UTIN com ICSAC recorrentes.

Pergunta 8: Antimicrobianos profiláticos devem ser administrados a um paciente de UTIN no momento da remoção do PICC (cateter central de inserção periférica) para reduzir a incidência de ICSAC ou sepse com cultura positiva?

Resposta:

Antimicrobianos profiláticos não são recomendados no momento da retirada do PICC.

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Pergunta 9: Quais são as considerações práticas para a implementação de uma equipe de acesso vascular neonatal (VAT)?

Respostas:

  • As UTIN devem considerar o uso de uma VAT. Essas equipes demonstraram eficácia na redução de complicações relacionadas ao cateter e são custo-efetivas;
  • Os profissionais da VAT devem receber instruções e treinamento clínico e, após a conclusão, demonstrar conhecimento e proficiência na inserção, cuidados e remoção do PICC e um compromisso com a abordagem baseada em equipe;
  • Os profissionais da VAT responsáveis pelos procedimentos devem inserir com sucesso um número pré-definido de PICC;
  • A equipe deve monitorar medidas de qualidade relevantes.

Pergunta 10: O que deve levar uma UTIN a considerar a implementação de medidas preventivas adicionais?

Respostas:

  • Zero ICSAC é o objetivo aspiracional e potencialmente alcançável. Embora não haja um limite nacional (nos Estados Unidos) endossado acima do qual medidas adicionais de prevenção de ICSAC devam ser implementadas, uma variedade de métricas quantitativas ou qualitativas pode ser utilizada para identificar o sucesso da prevenção dessas infecções ao longo do tempo e determinar quando uma intervenção adicional é necessária;
  • A decisão de identificar um limite para ação em uma UTIN individual deve avaliar uma variedade de fatores, incluindo:
    • Interesse local em estabelecer uma meta específica mais baixa com informações de Prevenção e Controle de Infecção (prevencionistas de infecção, epidemiologistas de saúde);
    • Misto de pacientes e acuidade clínica, que pode prever a probabilidade geral de ICSAC;
    • Capacidade de recursos e pessoal para o início e/ou manutenção de intervenções específicas e processos de prática.
  • Qualquer métrica quantitativa ou qualitativa definida deve ser desenvolvida e aceita por todas as partes interessadas.

Pergunta 11: Quais elementos preventivos do bundle, além dos recomendados pelo CDC, podem ser considerados por uma UTIN com ICSAC em andamento?

Respostas:

  • Práticas adicionais que carecem de evidências robustas podem ser eficazes. Existem muitos produtos, tecnologias e processos diferentes que as UTIN podem considerar;
  • A implementação de um bundle expandido de cuidados de linha central de UTIN deve levar em consideração os riscos e benefícios de medidas adicionais, bem como as necessidades, recursos e experiência local em instituições individuais.
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#Muller M, Bryant KA, Espinosa C, et al. SHEA neonatal intensive care unit (NICU) white paper series: Practical approaches for the prevention of central line-associated bloodstream infections [published online ahead of print, 2022 Mar 4]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;1-46. doi:10.1017/ice.2022.53.
Referências bibliográficas:

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