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Eventos adversos no perioperatório de cirurgias não cardíacas têm relação com mortalidade tardia?

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Cirurgias são cada vez mais realizadas em pacientes mais idosos e com maior risco de complicações e a maioria dos estudos que avaliam a ocorrência de eventos no perioperatório geralmente considera os eventos maiores (morte por todas as causas ou morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC) como desfechos relevantes, pois esse tipo de evento tem relação bem estabelecida com mortalidade a longo prazo. Porém, essa mortalidade vem caindo ao longo dos anos, em decorrência da melhora do cuidado perioperatório, o que limita o uso desses desfechos nos estudos.

Pode ser que alguns desfechos não considerados maiores também tenham relação com a mortalidade e mereçam atenção, porém isto ainda é incerto. Foi feito então um estudo com objetivo de avaliar se a ocorrência de eventos cardíacos adversos do perioperatório, chamados PACE (do inglês perioperative adverse cardiac events), levam a aumento de mortalidade.

perioperatório

Métodos do estudo e população envolvida

Esse estudo foi feito a partir de um registro de 203.787 pacientes adultos submetidos a cirurgia não cardíaca em um centro da Coréia do Sul no período de 2011 a 2019. As informações foram extraídas a partir de um sistema eletrônico.

PACE foi definido como um composto de IAM, revascularização miocárdica, insuficiência cardíaca (IC), arritmia, tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo, parada cardiorrespiratória (PCR) ou AVC em até 30 dias após a cirurgia.

O desfecho primário foi a mortalidade em um ano, que foi também comparada a mortalidade em três anos.

Resultados

Do total de pacientes, 1.203 foram excluídos pois foram a óbito antes dos 30 dias. Os 202.584 pacientes restantes foram divididos em dois grupos: 7.994 (3,9%) com ocorrência de PACE e 194.590 sem ocorrência de PACE.

O grupo de pacientes com ocorrência de PACE tinha mais homens, maior prevalência de fatores de risco (idade, hipertensão, diabetes e doença renal crônica) e tinha risco cirúrgico maior, com cirurgias mais prolongadas. O tempo entre a cirurgia e ocorrência do evento teve uma mediana de dois dias.

Em relação aos componentes do PACE, o mais comum foi a ocorrência de arritmia, que incluiu fibrilação atrial (FA) de alta resposta, taquicardia ventricular ou bradicardia com necessidade de intervenção, como uso de antiarrítmico, cardioversão elétrica ou marcapasso provisório. Dessas arritmias, a FA foi a mais frequente, com ocorrência entre dois e quatro dias após a cirurgia.

O seguimento médio foi de 1.125 dias no grupo com PACE e 1.063 no sem PACE. A mortalidade geral foi de 4854 (2,4%) no primeiro ano e 11.165 (5,5%) em três anos. Após ajustes, o grupo com PACE teve maior mortalidade que o grupo sem PACE nos dois momentos avaliados, como mostrado a seguir:

  • Risco de mortalidade no primeiro ano: 7,7% x 2,1%; HR 1,90; IC95% 1,74-2,09, P < 0,001 para mortalidade por todas as causas e 3,4 % x 0,9 %; HR 1,81; IC95% 1,58-2,08, P < 0,001 para mortalidade cardiovascular.
  • Risco de mortalidade em três anos: 24,3% x 9,0% ; HR 1,73; IC95% 1,62-1,84, P < 0,001 para mortalidade por todas as causas e 13,3% x 4,7% ; HR 1,64; IC95% 1,50-1,79, P < 0,001 para mortalidade cardiovascular.

Quando realizada análise por meio do escore de propensão, no intuito de reduzir possíveis vieses, os resultados foram mantidos.

Foi feita também uma análise por meio de um algoritmo que se baseia em inteligência artificial para avaliar o impacto dos eventos (PACE) e dos outros fatores de risco já associados a aumento de mortalidade. A ocorrência de PACE foi o segundo maior contribuinte para a mortalidade, perdendo apenas para cirurgia de emergência.

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Comentários e mensagem prática

Esse estudo foi um estudo unicêntrico, com população majoritariamente asiática e com ocorrência relativamente baixa de eventos (3,9%), que mostrou resultados interessantes e encontrou associação entre ocorrência desses eventos (PACE) e mortalidade a longo prazo.

Esses resultados, se validados e confirmados em outros centros, podem ser utilizados em estudos futuros de perioperatório, sendo um guia para identificação de eventos que tem implicância clínica e alteram o prognóstico dos pacientes. Talvez valha a pena já termos um olhar mais atento para pacientes que tem a ocorrência desses eventos em nossa prática clínica e oferecermos tratamento e seguimento mais próximos, já que parecem ser pacientes de maior risco.

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# Ah Ran Oh, et al. Association Between Perioperative Adverse Cardiac Events and Mortality During One‐Year Follow‐Up After Noncardiac Surgery. Journal of the American Heart Association. Originally published 12 Apr 2022. doi: https://doi.org/10.1161/JAHA.121.024325
Referências bibliográficas:

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