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Fatores de risco para delirium em Unidades de Terapia Intensiva

Tempo de leitura: 10 minutos.

Para auxiliar a compreensão dos fatores de risco para delirium, vamos trabalhar com a seguinte situação hipotética: você trabalha em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e acabou de chegar para o plantão. São 8 horas da manhã. A UTI hoje está um pouco tumultuada. Está um falatório danado e, para completar, um dos monitores está desregulado e não para de apitar. Você assume o plantão com cinco pacientes. São eles:

  • Leito 1 – Mariazinha, 18 anos, admitida há 24 horas com gastroenterite aguda. Desidratada, prostrada, em dieta zero e macronebulização contínua;
  • Leito 2 – Seu Manoel, 70 anos, proveniente de um lar de idosos. Foi admitido há uma semana com choque séptico de foco pulmonar já resolvido. Já está fora de ventilação mecânica, em macronebulização contínua, sem aminas e sem sedação. Diagnóstico de demência prévia à internação. No momento, está quietinho no leito, olhando para a televisão;
  • Leito 3 – Dona Lili, 87 anos, cega há 10 anos devido a diagnóstico de retinopatia diabética. Foi admitida há cinco dias, com diabetes mellitus descompensado. No momento, está em ar ambiente, mas ainda há um descontrole de suas glicemias;
  • Leito 4 – Juca, 36 anos, está internado há três semanas por acidente automobilístico. Apresenta uma queimadura extensa na perna direita. Em ar ambiente. Faz morfina antes dos curativos e mesmo assim se queixou de muita dor durante a madrugada;
  • Leito 5 – Zazá, 42 anos, HIV positivo. Internada há dois dias por choque séptico de foco urinário. Está intubada desde que chegou. Sedada com propofol e fentanil em infusão contínua. Agita-se muito, está contida no leito e foram feitos vários bolus de midazolam durante a madrugada para acalmá-la. Está em uso de noradrenalina. Dispositivos invasivos: cânula orotraqueal, sonda nasoenteral, cateter vesical de demora, PAI em artéria radial esquerda e acesso venoso profundo em subclávia direita.

Desses pacientes, qual (ou quais) deles(s) apresenta(m) fatores de risco para delirium?

A resposta certa é : TODOS!!!!

– “Mas como assim???? Todos???”
– Sim! Todos!

Vamos agora entender o porquê!

O que são fatores de risco para delirium?

São elementos intrínsecos ou extrínsecos que aumentam a possibilidade do paciente desenvolver delirium. Deve-se ter cuidado para não confundi-los com as causas do distúrbio. O delirium pode se apresentar em cenários distintos, sendo de origem multifatorial.

Quais são os pacientes com maior probabilidade de apresentar delirium?

Determinadas doenças e certos tipos de pacientes podem estar mais propensos à sua ocorrência. Uma ampla diversidade de agressões fisiológicas distintas pode desencadear o delirium, assim como variadas doenças e situações clínicas podem favorecer o seu início.

Como podemos classificar os fatores de risco?

Em dois grupos: predisponentes e precipitantes. Os fatores de risco predisponentes são inerentes aos próprios pacientes e suas enfermidades e, via de regra, são raramente ou nunca modificáveis. São também chamados de fatores de vulnerabilidade. Os fatores precipitantes estão relacionados à intensidade da doença, à terapêutica empregada e ao ambiente onde o paciente está situado, podendo ser modificáveis. Hipp e Ely (2012) propõem outra forma de classificação, que divide os fatores de risco em três categorias: fatores relacionados ao paciente, fatores relacionados à doença aguda e fatores iatrogênicos ou ambientais.

Mas o paciente pode apresentar delirium mesmo se tiver poucos fatores de risco? Como isso funciona?

De modo frequente, o delirium ocorre devido a mais de um fator de risco. A probabilidade de sua ocorrência cresce com o aumento do número desses fatores. O não entendimento desse princípio pode ocasionar o negligenciamento de suas causas potencialmente reversíveis. Para Inouye e Charpentier (1996), o surgimento do delirium deriva de uma intrincada relação entre os fatores de vulnerabilidade e os fatores precipitantes, isto é, um paciente com vulnerabilidade elevada pode necessitar de injúrias menores, enquanto que um paciente com poucos fatores predisponentes pode necessitar de intensas injúrias para desenvolvê-lo.

Mais da autora: ‘Delirium em UTI – o que precisamos saber’

Quais são os fatores de risco predisponentes (ou de vulnerabilidade)?

Os fatores predisponentes estão presentes no momento de admissão do paciente ao hospital. O seu reconhecimento pode ajudar a identificar os pacientes com elevado risco, permitindo a implementação de medidas preventivas com melhora da sobrevida. Maldonado (2015) destaca a idade, a presença de déficit cognitivo prévio, a gravidade da doença de base e doenças mentais preexistentes como quatro importantes fatores de vulnerabilidade.

Os extremos de idade representam importantes fatores de risco para o delirium. Idosos com 65 anos ou mais são propensos a desenvolvê-lo, pois o cérebro envelhecido é mais vulnerável por modificações estruturais e degenerativas e diminuição da flexibilidade neuroquímica. Entretanto crianças também são consideradas de alto risco, o que é supostamente pertinente ao desenvolvimento microestrutural e neuroquímico ainda incompleto. Em pacientes pediátricos, Traube e colaboradores (2017) constataram que a idade inferior a dois anos é um fator de risco independente.

Em idosos, o principal fator predisponente é a demência, sendo 2 a 3,5 vezes mais comum do que nos pacientes sem a doença. Segundo Wahlund e Bjorlin (1999), até dois terços dos quadros de delirium ocorrem justapostos à déficit cognitivo prévio. Aparentemente, há um risco mais elevado nos indivíduos com doença de Alzheimer de início tardio e na demência vascular, decerto mostrando a mudança neuronal difusa correlacionada a essas condições. Em pediatria, crianças com significativo atraso de desenvolvimento exibem risco mais elevado para o desenvolvimento de delirium, por serem mais vulneráveis aos efeitos tóxico-metabólicos da doença aguda, o que demonstra analogia à demência em adultos.

Alguns estudos têm demonstrado que a gravidade da doença de base influi significativamente no desenvolvimento e na progressão do delirium. De acordo com a literatura, a cada aumento no escore APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), o risco aumenta em 6%. Em crianças, os escores de mortalidade Pediatric Risk of Mortality II (PRISM II) e Pediatric Index of Mortality (PIM), pontuados, respectivamente, nas primeiras 24 horas de internação e na admissão, foram relacionados ao início do delirium. O aparecimento de delirium pode ser a única manifestação de uma infecção ativa ou sepse.

Dentre os pacientes com doenças mentais preexistentes, os pacientes com depressão e os portadores de transtorno bipolar parecem estar em maior risco de desenvolver delirium, esses últimos tendo utilizado ou não lítio para tratamento, o que sugere uma predisposição desse grupo de doentes. Inclusive, a combinação de medicamentos usados no tratamento de pacientes com esse transtorno pode ser um fator de risco.

Outros fatores de risco predisponentes também relatados pela literatura incluem: baixo nível de escolaridade, pacientes que moram só, pacientes com dependência para as atividades diárias, deficiência visual e/ou auditiva, gênero masculino, história de etilismo e/ou tabagismo, uso prévio de benzodiazepínicos e predisposição genética (portadores do alelo 4 do gene apolipoproteína E, presente no cromossomo 19 [APOE 4]).

E quais são os fatores de risco precipitantes?

Dentre os fatores de risco precipitantes, isto é, potencialmente modificáveis, estão: distúrbios eletrolíticos e metabólicos; desidratação; desnutrição; fatores ambientais prejudiciais ao ciclo sono-vigília (luzes, ruídos); dor; uso de medicamentos com efeito anticolinérgico; intoxicação exógena; abstinência de substância; imobilização; uso de contenções físicas e o desmame de sedação profunda ou de medicamentos indutores de coma.

Os fatores de risco podem ser resumidos pelo acrônimo END ACUTE BRAIN FAILURE.

E

Distúrbios eletrolíticos e desidratação

(Electrolyte imbalance and dehydration)

Hiperamonemia, hipercalcemia, hipo ou hipercalemia, hipomagnesemia, hipo ou hipernatremia.

N

Lesões ou desordens neurológicas

(Neurologic disorder and injury)

Todas as desordens neurológicas*. Deficiências visuais*.

D

Deficiências

(Deficiencies – nutritional)

Deficiências nutricionais. Síndromes de má-absorção. Hipovitaminoses**.

A

Idade e gênero (Age & Gender)

Idade >65 anos e gênero masculino.

C

Cognição (Cognition)

Déficits cognitivos basais (ex: demência)

U

U-Tox (Intoxication & Withdrawal)

Abuso e abstinência de substâncias***.

T

Trauma

(Trauma)

Lesões e traumas físicos: insolação, hipo ou hipertermia, queimaduras, cirurgias.

E

Distúrbios endócrinos

(Endocrine disturbances)

Deficiência ou excesso de cortisol, hipo ou hiperglicemia, hipo ou hipertireoidismo†.

B

Comportamento

(Behavioral, psychiatric)

Estresse emocional, história de alcoolismo ou abuso de substância, depressão, esquizofrenia e transtorno bipolar.

R

Fármacos e outras toxinas

Rx & Other Toxins

Medicamentos prescritos (opioides, agonistas da dopamina, agonistas do receptor GABA, imunossupressores, antivirais) e vendidos sem receita (antihistamínicos e anticolinérgicos). Polifarmácia. Efeitos tóxicos de agentes farmacológicos (síndrome neuroléptica maligna, estado anticolinérgico, síndrome serotoninérgica) e de substâncias (lítio/carbamazepina). Toxinas****.

A

Anemia, anoxia, hipoxia e baixa perfusão

(Anemia, anoxia, hipoxia, & low perfusional states)

Quaisquer estados que contribuam para a diminuição da oxigenação (anemia, choque, falência cardíaca ou respiratória, hipotensão, hipoperfusão).

I

Infecções

(Infections)

Pneumonia, infecção do trato urinário, sepse, encefalite, meningite, HIV/AIDS.

N

Estímulos nocivos – Dor

(Noxious stimuli – pain)

Dor pós-operatória. Medicamentos para o tratamento da dor, como os opioides.

F

Falência orgânica (Failure – organ)

Falência hepática, cardíaca, renal.

A

Escore APACHE – gravidade da doença

(APACHE score – severity of illness)

Evidências mostram que a probabilidade de evoluir para o delirium aumentam dramaticamente para cada ponto adicional no escore de gravidade APACHE II.

I

Isolamento e imobilidade

(Isolation & immobility)

Isolamento social, estímulo intelectual reduzido, imobilidade física e aumento da dependência funcional

L

Luz, sono e ritmo circadiano

(Light, sleep, & circadian rhythim)

Privação e distúrbios do sono. Distúrbios do ciclo sono-vigília.

U

Uremia e outros distúrbios metabólicos

(Uremia & other metabolic disorders)

Acidose, alcalose, reações de hipersensibilidade, distúrbios ácido-bases.

R

Contenções físicas

(Restraints)

Uso de contenções mecânicas e dispositivos invasivos (cânula endotraqueal, cateter vesical de demora, acessos venosos)

E

Delirium emergente

(Emergence delirium)

Medicamentos indutores de sedação, coma ou paralisia.

Fonte: Adaptado de MALDONADO, 2017, tradução livre.

Legenda: AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome – Síndrome da imunodeficiência adquirida; APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; HIV: Human Immunodeficiency Virus – Vírus da imunodeficiência humana; GABA: Ácido gama-aminobutírico; SNC: sistema nervoso central.

Notas: * Malignidades do SNC, abcessos, acidente vascular encefálico, sangramento intracraniano, meningite, encefalite, neoplasias, vasculites, esclerose múltipla, epilepsia, doença de Parkinson, hidrocefalias, lesão axonal difusa, síndrome paraneoplásica. As deficiências visuais podem aumentar o risco para delirium em 3,5 vezes.
** Desnutrição, baixa proteína sérica ou hipoalbuminemia, baixa ingesta calórica. Doença celíaca. Deficiências em cobalamina (B12), folato (B9), niacina (B3, causando pelagra) e tiamina (B1, causando beriberi e doença de Wernicke).
*** Abuso: intoxicação pelo uso de drogas ilícitas (cocaína, alucinógenos, ácido lisérgico – LSD). Abstinência: principalmente por depressores do SNC (álcool, benzodiazepínicos, relaxantes musculares, opioides).
**** Envenenamento por monóxido e dióxido de carbono, solventes, metais pesados (chumbo, manganês, mercúrio), inseticidas, pesticidas, biotoxinas, venenos.

Diversas endocrinopatias têm sido associadas ao desenvolvimento de delirium, como: deficiência ou excesso de cortisol (doença de Addison e síndrome de Cushing, respectivamente), síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) que pode evoluir com hiponatremia, desregulação do paratormônio e, consequentemente do cálcio e do fósforo, hipo e hipertireoidismo. No entanto, o delirium ocorre mais frequentemente quando há manifestações graves dessas doenças, como no caso da crise tireotóxica e do coma mixedematoso. Pode ocorrer também no diabetes mellitus evoluindo com hipoglicemia, cetoacidose diabética ou coma hiperosmolar não cetótico.

Lembrem-se:

1. Pensar SEMPRE na possibilidade de ocorrência do delirium em QUALQUER paciente internado na UTI;
2. A maioria dos casos NÃO se apresenta com agitação. Um paciente pode estar quieto e tranquilo no leito, mas pode estar com delirium. Daí a necessidade da avaliação através do uso de ferramentas diagnósticas;
3. Se um paciente está com delirium, alguma coisa de errado está acontecendo com ele. Procure por fatores de risco (END ACUTE BRAIN FAILURE). Atentar para a resolução do fator precipitante;
4. Prevenir e tratar deve ser parte integrante da rotina de cuidados de uma UTI, através da implementação de estratégias para minimizar fatores de risco.

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Referências:

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