O espectro de placenta acreta é uma patologia obstétrica de séria ameaça de morte materna que envolve pacientes com alterações de implantação placentária com invasão miometrial variável. De acordo com o grau de invasão podemos caracterizar três tipos de acretismo que evoluem em gravidade: 

• Placenta acreta: invasão miometrial superficial. De menor risco entre as três.  
• Placenta increta: invasão miometrial em praticamente sua totalidade. Aqui os riscos aumentam e boa parte das pacientes acabam sua gestação em uma histerectomia puerperal.
• Placenta percreta: a mais grave de todas pelo acometimento de toda a parede miometrial e ultrapassagem da serosa uterina podendo invadir órgãos adjacentes ao útero (como bexiga). Aqui o risco de hemorragias maciças é grande aumentando também a mortalidade materna.  

Estudos observacionais americanos demonstravam incidências que chegavam a 1:4017 pacientes entre as décadas de 1970 e 1980 em contraste com valores de 1:272 nos EUA entre os anos de 1998-2011.  

Com a política de “dois filhos” chinesa (controle de natalidade) o número de pacientes com cicatrizes uterinas tem aumentado bastante. Com isso o aumento das complicações relacionadas ao “cesarismo” chinês vem sofrendo uma elevação conjunta. O departamento de obstetrícia do Terceiro Hospital da Universidade de Pequim, responsável pelo tratamento de casos complexos como esses do espectro do acretismo, relata elevação de 0,1% para 3,4% no número de casos diagnosticados de hemorragia maciça no período de 2007-2019. Os casos de hemorragia puerperal associados podem ser dramáticos até perdas relatadas de 8,6 litros de sangue por paciente. Frente a esses dados elaboraram um score ultrassonográfico no pré-natal atribuindo notas a algumas características na tentativa de predizer quais pacientes apresentariam maior risco de hemorragia utilizado desde 2016.

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Estudo

Por isso recentemente publicaram no BMC Pregnancy and Childbirth um estudo retrospectivo onde, além do escore utilizaram critérios clínicos de avaliação intraoperatória que podem determinar quais as pacientes que evoluirão com hemorragias mais importantes. Com isso na tentativa de obter-se melhor preparo para esses casos podendo evitar histerectomias, transfusões maciças e até óbitos.  

Foram inclusas pacientes com gestações únicas com mais de 28 semanas, sabidamente com acretismo placentário, com escore USG maior que seis pontos e que apresentaram confirmação inclusive anatomopatológica de acretismo placentário. O estudo transcorreu de setembro de 2017 a dezembro de 2019 incluindo 167 casos de hemorragia sendo 68 casos de hemorragia maciça (perdas maiores que 2000 ml sangue verificados por métodos volumétricos e de peso) e 99 casos não maciça (< 2000 ml de sangue). Observação significativa foi a taxa de 44% de histerectomias nos casos de hemorragia maciça frente a 2% nos casos hemorragia não maciça.

Outros achados relevantes que confirmam trabalhos prévios são quanto maior número de cesáreas prévias maiores as chances de acretismo e hemorragias maiores (saindo de 3,3% de chance para hemorragia maciça e 0,03% de hemorragia não maciça na placenta acreta com uma cesárea previa para 67% e 4,7% respectivamente para pacientes com mais de seis cesáreas prévias). Essa associação se dá pelo reparo ruim do endométrio após tantas manipulações (cesáreas, miomectomias, histeroscopias, entre outras cirurgias sobre o miométrio) gerando área de pobre suprimento vascular e o citotrofoblasto na necessidade de buscar nutrição (oxigênio e glicose para o feto em desenvolvimento) invade outras estruturas para conseguir seu objetivo – nutrir o feto.  

Por fim o trabalho ainda conseguiu trazer algumas observações interessantes de algumas características que podem ser futuros marcadores independentes de gravidade para pacientes com acretismo placentário a nível USG: 

• Desaparecimento do espaço livre pós placentário 
• Aparecimento de vasos cruzando a região vascular subplacentária
• Interrupção ou desaparecimento da linha vesical 
• Aparecimento de um seio cervical 

Assim, é muito importante durante o pré-natal a realização de diagnóstico acurado das características placentárias e, sempre que possível, frente ao acretismo placentário, determinar possiblidade de hemorragia puerperal para preparo da equipe no intraoperatório e talvez reduzir os riscos cirúrgicos e melhora do prognóstico materno.  

Referências bibliográficas:

• Kyozuka, H., Yamaguchi, A., Suzuki, D. et al. Risk factors for placenta accreta spectrum: findings from the Japan environment and Children’s study. BMC Pregnancy Childbirth 19, 447 (2019). https://doi.org/10.1186/s12884-019-2608-9

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