Fibrilação atrial aumenta o risco de complicações em cirurgias não cardíacas?

Um estudo avaliou a associação entre FA e o risco de complicações cardiovasculares precoces no pós-operatório de cirurgias não cardíacas.

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A fibrilação atrial (FA), cada vez mais frequente em decorrência do envelhecimento da população e do aumento dos fatores de risco para esta arritmia, não é incluída na maioria dos escores de risco atualmente utilizados para avaliação de risco cardiovascular perioperatório de cirurgias não cardíacas. 

Uma análise secundária do estudo VISION, com pacientes de um único centro da Coreia, e um estudo observacional canadense encontraram aumento do risco de desfechos cardiovasculares em pacientes com FA. 

Foi então publicado recentemente um novo estudo com objetivo de avaliar a associação entre FA previamente conhecida e o risco de complicações cardiovasculares precoces no pós-operatório de cirurgias não cardíacas em uma grande coorte americana.

cirurgias não cardíacas

Métodos do estudo e população envolvida

Esse estudo selecionou, de forma retrospectiva, pacientes que foram submetidos a cirurgias não cardíacas de 2015 a 2019. As cirurgias incluídas foram as vasculares, torácicas, de cabeça e pescoço, gerais, urológicas, ortopédicas, neurocirurgias, ginecológicas, de mama e transplantes não cardíacos. Esses procedimentos foram classificados em eletivos, de urgência ou de emergência. Pacientes com menos de 40 anos, com estenose mitral ou com menos de três anos de seguimento antes da cirurgia foram excluídos. 

Foram calculados o escore de CHA2DS2-VASc e o escore de risco cardiovascular perioperatório Revised Cardiac Risk Index (RCRI), também conhecido como escore de Lee. Este escore é calculado somando-se um ponto a cada variável presente: história de acidente vascular cerebral (AVC), história de doença coronária, história de insuficiência cardíaca (IC), diabetes com uso de insulina, doença renal crônica (DRC) estágio III ou maior e cirurgia de alto risco (vascular, intratorácica ou intraperitoneal). 

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 30 dias e os desfechos secundários foram ocorrência de AVC, infarto agudo do miocárdio (IAM), IC, sangramento maior em 30 dias e tempo de internação hospitalar. 

Pacientes com antecedente de FA foram pareados com pacientes sem FA com a mesma idade, sexo, etnia, urgência da cirurgia, escores CHA2DS2-VASc e RCRI em uma proporção 1:2 e a partir daí foram feitos cálculos com escore de propensão e análise de sensibilidade para ajuste de outras variáveis e melhor avaliação da associação da FA com os desfechos acima.

Resultados

No período, foram operados 8.635.758 pacientes, sendo que 1.411.955 (16,4%) tinham FA conhecida. A idade média foi 73,9 anos e 55% eram do sexo feminino. Pacientes com FA eram mais velhos (77,9 x 73,1 anos, p < 0,001), com maior probabilidade de ser do sexo masculino, brancos e com maior prevalência de comorbidades como diabetes, hipertensão, IC, doença arterial periférica, doença pulmonar crônica e DRC. 

Após pareamento, foram incluídos 30.548.021 pacientes, sendo 1.131.383 com FA e 1.923.438 sem FA. Os dois grupos tinham exatamente a mesma idade, sexo, raça e etnia, proporção de cirurgias de urgência, tipo de cirurgia, escores CHA2DS2-VASc e RCRI.  

As variáveis independentemente associadas a maior mortalidade em 30 dias foram idade, sexo masculino, etnia negra, americanos nativos e hispânicos, maior escore RCRI, IC, diabetes com complicações, doenças hepática e pulmonar, doença renal terminal ou em diálise, anemia, paralisia, doença metastática e demência.  

Após avaliação com escore de propensão, FA foi associada a maior ocorrência de IC (4,44% x 2,85%, p < 0,001), AVC (1,70% x 1,13%, p < 0,001), embolia sistêmica (0,07% x 0,04%, p < 0,001) e sangramento maior (3,76% x 3,14%, p < 0,001) em 30 dias, além de maior tempo de internação (5 x 4 dias, p < 0,001). Dado interessante foi a menor ocorrência de IAM (1,75% x 1,93%, p < 0,001) nos pacientes com FA.  

Após ajustes para possíveis confundidores, FA manteve associação com maior risco de IC (SHR 1,50; IC95% 1,49-1,52, p < 0,001), AVC (SHR 1,38; IC95% 1,36-1,41, p < 0,001) e menor risco de IAM (SHR 0,85; IC95% 0,84-0,87, p < 0,001). Ao fazer a avaliação baseado em cada valor de CHA2DS2-VASc, houve aumento do risco de mortalidade, AVC e IC para cada aumento da pontuação do escore e de forma interessante, o risco de IAM foi maior para os pacientes com CHA2DS2-VASc 0 ou 1 e menor para os escores 2 ou mais. Essa associação também foi encontrada nas diferentes pontuações do escore RCRI, exceto para o escore 0, no qual o risco de IAM foi maior. 

Associar a presença de FA ao escore RCRI aumentou o poder discriminativo do escore em predizer eventos cardiovasculares adversos em 30 dias após o perioperatório de cirurgias não cardíacas.

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Comentários e conclusão

Este estudo, apesar de retrospectivo, é o maior estudo já realizado no intuito de avaliar a associação de FA com eventos no pós-operatório e trouxe resultados interessantes que que podem ter impacto na prática clínica. 

Nos resultados, vimos que FA está associada de forma independente a ocorrência de eventos 30 dias após procedimentos cirúrgicos não cardíacos, sendo esses eventos morte por todas as causas, IC e AVC, achado consistente em todos os níveis do escore CHA2DS2-VASc. Além disso, pacientes com CHA2DS2-VASc ≥ 2 e RCRI ≥ 1 tiveram menor risco de IAM, que pode estar relacionado ao uso de anticoagulantes como profilaxia de eventos tromboembólicos, o que é corroborado pelo achado de risco aumentado quando CHA2DS2-VASc 0 ou 1, onde os pacientes geralmente não têm indicação da medicação. 

Além disso, associar a presença de FA ao escore RCRI melhorou seu poder de predizer o risco de eventos em 30 dias, o que pode fazer com que a presença de FA seja incorporada na avaliação de risco de rotina futuramente. Mais estudos são necessários para criar escores prognósticos que identifiquem quais pacientes com FA tem maior risco de eventos no pós-operatório, assim como para criar estratégias que reduzam esse risco.

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# Sameer Prasada, et al. Preoperative Atrial Fibrillation and Cardiovascular Outcomes After Noncardiac Surgery, Journal of the American College of Cardiology. Volume 79, Issue 25, 2022, Pages 2471-2485, ISSN 0735-1097. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.04.021.