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Fibrilação atrial: NOAC é eficaz em pacientes com múltiplas comorbidades?

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A fibrilação atrial é uma doença que tem relação direta com idade. Por isso, muitos pacientes apresentam fragilidade, isto é, uma funcionalidade ruim, bem como outras comorbidades. Um dilema clínico frequente é a decisão entre o benefício de fazer o anticoagulante versus o risco de sangramento. Os NOAC (ou DOAC) vieram como uma opção tão eficaz quanto a varfarina, mas com menor risco de sangramento. Contudo, essa população idosa e cheia de comorbidades foi pouco representada nos ensaios clínicos. Um estudo recente visou avaliar a segurança e eficácia de duas dessas drogas – rivaroxabana e dabigatrana – em uma população de mundo real.

Como foi o estudo sobre fibrilação atrial?

Observacional, retrospectivo, com base nos dados do Medicare e Medicaid nos EUA. Foram incluídos pacientes com FA não valvar e mais de 66 anos. Os escores de CHADSVasc (risco tromboembolismo), HAS-BLED (risco sangramento) e Gagne (comorbidades) foram calculados. Os principais desfechos analisados foram risco cardioembólico e os sangramentos.

O escore de Gagne foi utilizado para classificar o grau de comorbidades em três grupos:

  1. Poucas comorbidades: 0-2
  2. Moderado: 3-4
  3. Muitas comorbidades: ≥ 5

O que foi encontrado?

Incluiu-se 100 mil pacientes com varfarina (“controle”), 23 mil com dabigatrana, e 21 mil com rivaroxabana. A idade média foi 75 anos, sendo 10% com mais de 85 anos, 50% do sexo feminino, 24% com IC, 9% com DRC e 12% com AVC ou AIT prévio.

  • Eventos isquêmicos: três grupos iguais.
    Mas houve tendência de mortalidade menor com ambos NOAC em comparação com varfarina.
  • Hemorragias graves: ambos NOAC são melhores que varfarina.
    Mas redução no sangramento com dabigatrana foi maior.
  • Sangramento gastrointestinal: dabigatrana foi melhor que rivaroxabana!

Conclusão

Esse estudo é mais uma lenha na fogueira da guerra entre os NOAC, para ver quem é mais eficaz ou sangra menos. Não há conclusão definitiva, com estudos mostrando maior risco com dabigatrana, e outros com rivaroxabana.

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Uma explicação para o menor risco com dabigatrana no mundo real pode ser que em pacientes com muitas comorbidades, há polifarmácia, e a interação medicamentosa com dabigatrana é menor que com rivaroxabana. Além disso, no mundo real, muitos médicos não falam da recomendação de usar a rivaroxabana com a comida, para melhorar absorção.

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

Referências:

  • Mentias A, Shantha G, Chaudhury P, Vaughan Sarrazin MS. Assessment of Outcomes of Treatment With Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Multiple Chronic ConditionsA Comparative Effectiveness AnalysisJAMA Netw Open. 2018;1(5):e182870. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.2870
  • Gagne JJ, Glynn RJ, Avorn J, Levin R, Schneeweiss S. A combined comorbidity score predicted mortality in elderly patients better than existing scores. Journal of Clinical Epidemiology 2011;64(7):749-59.
  • Stuart J. Connolly, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. September 17, 2009 N Engl J Med 2009; 361:1139-1151 DOI: 10.1056/NEJMoa0905561

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