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Infecções hospitalares são comuns dentro do contexto das Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas (UTIP) e são situações com aumento da morbimortalidade em pacientes críticos. Dentre essas infecções, as infecções associadas à ventilação mecânica são causas comuns de uso de antibióticos dentro das UTIP. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define pneumonias associadas à ventilação (PAV) como uma pneumonia na qual o paciente está em ventilação mecânica por mais de 2 dias da data do evento, com o dia de colocação na ventilação mecânica como sendo o dia 1 e com o ventilador em uso no dia do evento ou no dia anterior.

Apesar de apresentar uma definição bem estabelecida para a PAV, muitas UTIP usam como critério para diagnóstico das PAV o crescimento de germes em amostras de secreções das vias aéreas inferiores. Esse crescimento, muitas vezes, orienta o início das terapias antimicrobianas, assim como guiam o espectro de ação desses antibióticos.

Muitos estudos sugerem que amostras de secreções de vias aéreas inferiores não são bons indicadores de PAV, uma vez que não possibilitam a diferenciação entre colonização e infecção de via aérea, além de aumentar custos de hospitalização e o período de estadia na UTIP.

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Na prática clínica, a avaliação da presença de uma PAV nem sempre é fácil. Dessa forma, antibióticos são iniciados muitas vezes de forma empírica, devido à potencialidade de gravidade dos pacientes. Escalas específicas para avaliação da presença de PAV e da necessidade de uso de antibióticos para essas situações são necessárias para auxiliar clínicos na decisão clínica de início ou manutenção de um antibiótico para tratamento de PAV.

O guideline VAIN (Ventilator-Associated Infection Guideline) foi proposto por pesquisadores para avaliação de manutenção de tratamento antibiótico frente a um episódio suspeito de PAV. A escala é realizada pela soma de categorias clínicas e laboratoriais do paciente, após resultado de culturas (cerca de 48-72 horas do início de antibióticos) e serve para avaliar a manutenção ou descontinuidade do tratamento antibiótico em pacientes com suspeita de PAV.

Guideline para descontinuação de antibióticos no contexto de pneumonias associadas à ventilação mecânica

Impactos do guideline VAIN em UTIP

O artigo “Compliance with an Antibiotic Guideline for Suspected Ventilator-Associated Infection: The Ventilator-Associated INfection (VAIN2) Study”, publicado no periódico Pediatric Critical Care Medicine em outubro, traz um estudo prospectivo observacional realizado em 22 UTIP americanas e canadenses para avaliação do impacto da implementação do guideline VAIN no uso de antibióticos na PAV, o desfecho das crianças com PAV suspeita e para identificar fatores associados com o manejo concordante ou não com o guideline.

O estudo avaliou 227 crianças abaixo de 3 anos de idade submetidas à ventilação mecânica por pelo menos 48 horas com suspeita de PAV com obtenção de culturas de vias aéreas inferiores e início de antibioticoterapia no momento da coleta das culturas. Foram excluídas crianças com crescimento bacteriano de outro sítio não respiratório e/ou que apresentavam condições de imunocomprometimento. O estudo foi realizado de março de 2017 a abril de 2019.

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Os pacientes foram considerados como tendo condutas concordantes ao guideline se os antibióticos foram descontinuados após o quarto dia com um escore menor ou igual a 2 ou se os antibióticos foram continuados após o quarto dia com um escore maior ou igual a 6. Indivíduos com escores de 3, 4 ou 5 foram considerados concordantes independente da conduta, uma vez que o guideline VAIN não faz recomendações específicas para essas pontuações.

Em cada um dos pacientes das UTIP participantes, os coordenadores do estudo calcularam o escore VAIN em 48-72 horas e sugeriam a conduta conforme o protocolo, sendo os médicos assistentes livres para seguirem ou não a conduta sugerida. Os médicos assistentes respondiam, então, um breve questionário a respeito das razões para terem seguido ou não o protocolo.

Resultados

O estudo não permitiu a avaliação adequada dos impactos da implementação do guideline nesses pacientes pela baixa aderência ao protocolo pelos médicos assistentes. Em pacientes com escore menor ou igual a 2, apenas 37% tiveram descontinuação do antibiótico, conforme orientado pelo guideline. Na análise univariada, as variáveis de maior gravidade (maior escore PELOD-2) e presença de cultura respiratória positiva estiveram associadas a continuação dos antibióticos.

Quando avaliados com relação a cultura respiratória positiva, apenas 27 % dos pacientes com essas culturas e pontuação menor ou igual a 2 tiveram concordância com o guideline. A presença de cultura respiratória positiva foi uma justificativa comum dos médicos assistentes para a manutenção do tratamento antibiótico, demonstrando que a crença de que a cultura respiratória deve guiar o início e a manutenção de antibióticos em PAV suspeita é grande entre os profissionais médicos dessas unidades. Outras razões frequentemente citadas para manutenção dos antibióticos nesses pacientes foram: doença grave no momento da suspeita de PAV, piora dos parâmetros ventilatórios, secreção ou exame clínico no momento de suspeita da PAV, e percepção de melhora clínica após início de antibióticos.

Os autores não encontraram uma associação entre cultura positiva de via aérea e desfechos clínicos significativos, de forma semelhante a outros dados da literatura. Além disso, os dados desse estudo sugerem que a manutenção dos antibióticos em crianças com baixo escore pode prolongar a estadia na UTIP, e a descontinuidade dos antibióticos não esteve associada a impactos negativos com relação a duração da ventilação ou do tempo de internação na UTIP, sugerindo que a descontinuidade dos antibióticos nesses pacientes é segura e com desfechos mais positivos para os pacientes e para a comunidade, uma vez que podem ajudar na redução de resistência bacteriana.

Os autores descrevem sua expectativa de que esses dados permitam uma maior aceitabilidade do guideline para que estudos futuros possam ser efetuados, de forma a permitir a avaliação dos impactos da implementação desse guideline na prática clínica.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Centers for Disease Control and Prevention: Pneumonia (Ventilator-associated [VAP] and non-ventilator-associated Pneumonia [PNEU]) Event. 2021. Disponível em: www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf. Acesso em 19 de novembro de 2021.
  • Karsies, Todd et al. Compliance With an Antibiotic Guideline for Suspected Ventilator-Associated Infection: The Ventilator-Associated INfection (VAIN2) Study. Pediatric Critical Care Medicine. 2021;22(10):859-869, 2021.
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