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Os guidelines do Surviving Sepsis Campaign (SSC) sobre o manejo da sepse e choque séptico acabam de ser atualizados. No dia 2 de outubro, foram publicadas novas recomendações na Intensive Care Medicine.

O time de infectologistas e intensivistas do Portal PEBMED preparou a análise e resumo das principais recomendações e, hoje, trazemos a terceira e última parte, onde falaremos sobre hemodinâmica e ventilação mecânica.

Antes de mais nada, confira as partes iniciais:

paciente em ventilação mecânica e hemodinâmica na sepse

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Hemodinâmica e ventilação mecânica na sepse

Fluidoterapia

O manejo da fluidoterapia sempre foi alvo de intensos debates acerca da fase de ressuscitação no paciente com sepse. Ao longo dos últimos anos, muitos questionamentos puderam sem melhor esclarecidos em relação a qual seria de fato o fluido ideal para a reposição volêmica na sepse.

Diversos estudos robustos já mostraram que o uso de coloides como as gelatinas e os amidos além de não serem custo-efetivos, pois não conseguiram mostrar superioridade em desfechos, trazem consigo uma série de complicações clínicas indesejadas e que podem impactar negativamente na mortalidade dos pacientes. A albumina em especial, apesar de não trazer esses efeitos deletérios dos outros coloides, traz consigo um custo muito elevado e falta de ampla disponibilidade como os cristaloides, sendo indicada apenas nos casos em que grandes alíquotas de volume por cristaloides já foram feitas.

O grande questionamento dos últimos anos recaía sobre qual o melhor cristaloide a ser usado e as evidências parecem convergir para uso das chamadas soluções balanceadas (Ringer, Plasmalyte). O racional fisiológico que suscita a ocorrência de maior incidência de insuficiência renal e acidose hiperclorêmica na salina “fisiológica” tem sido confirmado na prática clínica, favorecendo o uso das soluções balanceadas como o fluido de escolha na ressuscitação dos pacientes sépticos.

O que é novo?
Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos o uso de cristaloides como fluido de primeira linha para ressuscitação.

Recomendação forte – Evidência de moderada qualidade

Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos o uso de cristaloides balanceados em vez de solução salina normal para ressuscitação.

Recomendação fraca – Evidência de baixa qualidade

Para adultos com sepse ou choque séptico, sugerimos o uso de albumina em pacientes que receberam grandes volumes de cristaloides em vez do uso de cristaloides isoladamente. 

Recomendação fraca – Evidência de moderada qualidade

Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos contra o uso de amidos para reanimação. 

Recomendação forte – Evidência de alta qualidade

Para adultos com sepse ou choque séptico, recomendamos contra o uso de gelatinas para reanimação. 

Recomendação fraca – Evidência de moderada qualidade

Drogas vasoativas

Nos pacientes em que dentro da primeira hora ainda não atingiram um valor de PAM acima de 65 mmHg ou que apresentam grave instabilidade hemodinâmica e que não podem esperar o término da expansão volêmica o uso precoce de drogas vasoativas deve ser encorajado, com o objetivo de interromper a má perfusão de órgãos o mais precoce possível, não sendo adequado esperar que o total dos 30 mL/kg de volume sejam feitos antes de ponderar sobre o seu início. Na sepse, tempo é vida.

A manutenção da necessidade de vasopressor a despeito da reposição volêmica adequada e com níveis de lactato elevado configuram choque séptico, cuja mortalidade é muito superior aos pacientes com sepse isoladamente. A escolha do vasopressor é alvo de debates antigos, mas que convergem para a preferência da norepinefrina em relação aos demais como agente inicial de escolha. Baseado em estudos mais recentes, a vasopressina vem consagrando-se como um segundo agente de escolha, atuando como poupador de doses mais elevadas de noradrenalina, devendo ser iniciado quando atingimos doses superiores a 0.5 mcg/kg/min de norepinefrina e em doses fixas de 0.03 a 0.06 unidades por minuto.

Em casos refratários e com as duas drogas em uso, a epinefrina contínua pode ajudar a manter um nível pressórico aceitável, porém esse perfil de pacientes costuma ter um desfecho de elevada gravidade e risco de óbito, provavelmente pela própria gravidade inerente ao quadro de base.

O que é novo?
Para adultos com choque séptico, recomendamos o uso de norepinefrina como agente de primeira linha em vez de outros vasopressores. 

Recomendação forte 

vs Dopamina       – Evidência de alta qualidade

vs Vasopressina – Evidência de moderada qualidade

vs Epinefrina       – Evidência de baixa qualidade

vs Selepressina   – Evidência de baixa qualidade

vs Angiotensina  – Evidência de muito baixa qualidade

Observação: Em ambientes onde a norepinefrina não está disponível, a epinefrina ou a dopamina podem ser usadas como alternativa, mas encorajamos que haja esforços para melhorar a disponibilidade de norepinefrina. Atenção especial deve ser dada aos pacientes com risco de arritmias ao usar dopamina e epinefrina. 

Para adultos com choque séptico em norepinefrina em dose superior a 0.5 mcg/kg/min com níveis inadequados de PAM, sugerimos adicionar vasopressina em vez de aumentar a dose de norepinefrina.

Recomendação fraca – Evidência de moderada qualidade

Para adultos com choque séptico e níveis inadequados de PAM, apesar do uso de norepinefrina e vasopressina, sugerimos adicionar epinefrina. 

Recomendação fraca – Evidência de baixa qualidade

Para adultos com choque séptico, sugerimos contra o uso de terlipressina.

Recomendação fraca – Evidência de baixa qualidade

Inotrópicos

Nos cenários onde a despeito da otimização volêmica e hemodinâmica adequadas ocorre a persistência de má perfusão tecidual com sinais da presença de disfunção miocárdica da sepse, onde há clara necessidade de aumentar o débito cardíaco para aumentar a oferta de O2, a associação de inotrópicos é recomendada.

Apesar da baixa qualidade de evidências presentes ao momento, a disfunção miocárdica da sepse é uma entidade clínica comum nos casos de choque séptico e um perfil selecionado de pacientes parece beneficiar-se de sua associação. A dobutamina tem o potencial benefício de aumentar o débito cardíaco, além de promover vasodilatação periférica e esplâncnica, porém alguns pacientes não apresentam uma resposta favorável, desenvolvendo hipotensão severa ou taquiarritmias.

A epinefrina parece ser o substituto mais favorável nesses casos, porém com efeitos colaterais também indesejados, como a piora da perfusão periférica e esplâncnica. Não existem estudos mostrando superioridade da dobutamina sobre a epinefrina, mas parece racional que tentemos inicialmente o uso de dobutamina em associação com a norepinefrina antes de substituir por epinefrina isoladamente.

Veja mais: Sepse tem relação com ocorrência de doença cardiovascular a longo prazo?

Em relação ao uso do levosimendan, o estudo LeoPARDS não mostrou superioridade sobre a dobutamina, onde o custo e disponibilidade do levosimendan advogam contra seu uso rotineiro em relação ao uso de dobutamina, mais amplamente disponível.

O que é novo?
Para adultos com choque séptico e disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente, apesar do volume adequado e da pressão arterial, sugerimos adicionar dobutamina à norepinefrina ou usar epinefrina sozinha.

Recomendação fraca – Evidência de baixa qualidade

Para adultos com choque séptico e disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente, apesar do volume adequado e da pressão arterial, sugerimos contra o uso de levosimendana. 

Recomendação fraca – Evidência de baixa qualidade

A figura abaixo sumariza as recomendações do SSC em relação ao uso de drogas vasoativas.

Adaptado de: Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 [published online ahead of print, 2021 Oct 2]. Intensive Care Med. 2021;10.1007/s00134-021-06506-y.

Balanço hídrico

A ressuscitação volêmica na primeira hora nos pacientes com sinais de má perfusão tecidual (Lactato elevado ou hipotensos) ainda consiste em um dos pilares do manejo inicial do paciente séptico e com choque e séptico. Grandes estudos como o ProMISe, ARISE e ProCESS usaram de grandes alíquotas de volume no manejo de seus pacientes (7-8L), com aparente melhora em mortalidade, porém evidências crescentes advogam contra o uso irrestrito e muito “liberal” de fluidos.

Novos estudos em curso devem responder melhor este questionamento, como o CLOVERS, porém até lá, as evidências disponíveis falam a favor de manter a ressuscitação inicial com 30 ml/kg de cristaloides na fase inicial e que as próximas alíquotas de volume devem ser dadas idealmente com base em um racional de fluido-responsividade, sobretudo por um método de avaliação dinâmica se disponível. Apesar de manter o entendimento de que fluidos podem ser dados enquanto houver sinais de má perfusão tecidual, evidências recentes mostram que o uso de uma estratégia muito liberal com um balanço hídrico final muito positivo, tem correlação com maior mortalidade.

Nesse cenário, o que parece ser mais racional é aliar o bom senso clínico a beira-leito, com o auxílio de um método de avaliação de fluido-responsividade dinâmico e quando indisponível, guiar a fluidoterapia por outros parâmetros perfusionais, como o tempo de enchimento capilar distal, conforme já demonstrado pelo ANDROMEDA trial.

O que é novo?
Não há evidências suficientes para fazer uma recomendação sobre o uso de estratégias de fluidos restritiva versus liberal nas primeiras 24 horas de ressuscitação em pacientes com sepse e choque séptico que ainda apresentam sinais de hipoperfusão e depleção de volume após a ressuscitação inicial 

Observações: A ressuscitação com fluidos deve ser administrada apenas se os pacientes apresentarem sinais de hipoperfusão.

Ventilação mecânica

O guideline da SSC traz recomendações relacionadas à oxigenação e ventilação na sepse. Boa parte delas coincide com as recomendações já bem estabelecidas em relação ao manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo.

De forma resumida, existem evidências insuficientes para recomendações sobre uso de alvos conservadores de oxigenação no paciente séptico com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. Além disso, o uso da cânula de alto fluxo nasal é sugerido em detrimento à ventilação não-invasiva nos casos de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica pela sepse.

Em relação aos casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida pela sepse, as recomendações da atual guideline refletem as recomendações já bem estabelecidas no manejo da SDRA: ventilação protetora, utilização de volumes correntes baixos, posição prona entre outros.

Terapias adicionais

Corticoide

O uso de corticoide continua sendo indicado nos pacientes com choque séptico em uso progressivo de droga vasoativa. Recomenda-se o início do corticóide a partir de doses > 0,25 mcg/kg/min de noradrenalina ou adrenalina, em até 4 horas.

Tipicamente, utiliza-se hidrocortisona na dose de 200 mg/dia (50 mg a cada 6h ou em infusão contínua, sem superioridade de uma em relação à outra).

Vitamina C

Muito discutida no tratamento da sepse. O painel atual analisou sete ensaios clínicos randomizados, envolvendo um total de 416 pacientes graves. A utilização da vitamina C não promoveu redução da mortalidade em comparação ao cuidado padrão. Assim, fica a recomendação:

Em pacientes com sepse e choque séptico, sugere-se contra o uso de vitamina C endovenosa.

Autor:

Com colaboração de: Filipe Amado – Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) ⦁ Clinical Research Fellowship in Intensive Care Medicine – Hôpital Erasme (Université Libre de Bruxelles)

Referências bibliográficas:

  • Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 [published online ahead of print, 2021 Oct 2]. Intensive Care Med. 2021; doi: 10.1007/s00134-021-06506-y
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