Pneumonias comunitárias são uma causa comum de internação hospitalar na população, podendo estar associada a uma alta mortalidade, especialmente nos que evoluem com quadro grave e com necessidade de ventilação mecânica.
Diversos estudos avaliaram se a administração de glicocorticoides traria benefícios clínicos em pacientes com pneumonia comunitária grave. Os resultados são conflitantes, com alguns mostrando redução em mortalidade e outros, não.
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Um artigo publicado na The New England Journal of Medicine mostra os resultados de um estudo que buscou avaliar se a administração precoce de hidrocortisona tinha impacto na mortalidade em 28 dias em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva por pneumonia comunitária grave.
Materiais e métodos
Trata-se de um estudo de superioridade, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, que foi conduzido em 31 hospitais franceses.
Eram elegíveis para o estudo pacientes adultos que tivessem sido admitidos em umas das UTIs participantes devido a um quadro de pneumonia comunitária grave. O diagnóstico de pneumonia foi baseado em critérios clínicos e radiológicos. Foram classificados como graves os quadros que apresentaram pelo menos um dos seguintes critérios: necessidade de ventilação mecânica — invasiva ou não — com PEEP de pelo menos 5cmH2O, uso de cateter nasal de alto fluxo com PaO2/FiO2 < 300 com uma FiO2 de pelo menos 50%, uso de máscara não reinalante com uma PaO2/FiO2 estimada < 300, ou uma pontuação maior do que 130 no Pulmonary Severity Index. Os principais critérios de exclusão foram desejo registrado para não intubar, pneumonia causada por Influenza e choque séptico.
Todos os participantes receberam o tratamento padrão para manejo de pneumonia grave, incluindo antibióticos e medidas de suporte. Os participantes alocados no grupo de intervenção receberam também hidrocortisona na dose de 200mg/dia em infusão contínua por 4 dias. No quarto dia, conforme a evolução clínica avaliada por critérios pré-definidos, a equipe assistente definiu se o tratamento com hidrocortisona seria por 8 ou 14 dias. Independente do tempo de tratamento, todos os participantes nesse grupo seguiram um plano para o desmame de hidrocortisona e o tratamento foi interrompido na alta da UTI.
O desfecho primário avaliado foi mortalidade em 28 dias. Desfechos secundários foram: mortalidade por todas as causas em 90 dias, tempo de permanência na UTI, necessidade de VNI ou VM entre participantes que inicialmente não estavam recebendo nenhum tipo de ventilação, necessidade de intubação entre participantes que inicialmente estavam em VNI, uso de vasopressor até o dia 28, número de dias livres de ventilação e de vasopressores até o dia 28, mudança na PaO2/FiO2 no dia 7, mudança na pontuação do SOFA no dia 7, e qualidade de vida no dia 90 de acordo com o questionário SF-36. Segurança foi avaliada pelos seguintes critérios: infecções secundárias ou sangramento gastrointestinal no dia 28, quantidade diária de insulina administrada no dia 7 e ganho de peso no dia 7.
Resultados
O estudo foi interrompido precocemente após uma análise interina realizada pelo conselho de monitoramento dos dados e segurança. No total, foram incluídos na análise primária 795 participantes: 400 no braço da hidrocortisona e 395 no braço do grupo controle.
Para o desfecho primário, a mortalidade no dia 28 foi de 6,2% (IC 95% = 3,9 – 8,6) no grupo da hidrocortisona e de 11,9% (IC 95% = 8,7 – 15,1) no grupo controle, o que representou uma diferença absoluta de – 5,6% (IC 95% = – 9,6 a -1,7; p = 0,006).
Na análise dos desfechos secundários, a mortalidade por todas as causas em 90 dias foi de 9,3% no grupo da hidrocortisona e de 14,7% no grupo placebo, o que representa uma diferença absoluta de – 5,4% (IC 95% = -9,9 a -0,8). A razão de risco para intubação orotraqueal no subgrupo de participantes que não necessitavam de ventilação invasiva foi de 0,59 (IC 95% = 0,40 – 0,86). Também entre os participantes que não necessitavam de ventilação invasiva, a incidência cumulativa de ventilação mecânica invasiva antes do dia 28 foi de 19,5% vs. 27,7% nos grupos da hidrocortisona e placebo, respectivamente (HR = 0,69; IC 95% = 0,50 – 0,94). A incidência cumulativa de uso de vasopressores foi de 15,3% para os que receberam hidrocortisona e de 25% nos controles (HR = 0,59; IC 95% = 0,43 – 0,82).
Em relação aos desfechos de segurança, a administração de hidrocortisona não foi associada a aumento de infecções associadas à assistência à saúde e nem de sangramento gastrointestinal. Contudo, os participantes do grupo da hidrocortisona receberam doses maiores de insulina durante os primeiros 7 dias de tratamento.
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Mensagens práticas
- Os resultados mostraram redução de mortalidade em 28 dias associada com o uso de hidrocortisona em infusão contínua em pacientes com pneumonia comunitária grave, com indicação de internação em unidade de terapia intensiva.
- No estudo, também houve benefícios com o uso de corticoide em desfechos secundários, como menor risco de ventilação mecânica e de uso de vasopressores.
- O estudo exclui pacientes com choque séptico. Além disso, a mortalidade encontrada no grupo placebo foi menor do que a antecipada, o que pode indicar que a população do estudo apresentava menor gravidade do que a esperada. Portanto, os resultados podem não ser extrapolados para o subgrupo de pacientes mais graves.
1 abr. 2024 
4 min. 
