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Hipercolesterolemia familiar: quais os benefícios da terapia precoce com estatinas?

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A hipercolesterolemia familiar (HF) é um distúrbio autossômico dominante comum do metabolismo das lipoproteínas. É causada por mutações nos genes que codificam proteínas-chave envolvidas nas vias endocíticas e de reciclagem dos receptores de lipoproteína de baixa densidade (LDL) que levam à diminuição da captação celular de colesterol LDL. Consequentemente, níveis plasmáticos gravemente elevados de colesterol LDL se desenvolvem desde o nascimento em pacientes com HF, e esses pacientes apresentam alto risco de doença cardiovascular prematura.

A terapia farmacológica preferida para a HF é baseada no uso de estatinas. Como as primeiras alterações funcionais e morfológicas da parede arterial ocorrem na infância, existe um consenso universal de que o tratamento deve começar em tenra idade. O painel de consenso da European Atherosclerosis Society (EAS) e as diretrizes atuais da American College of Cardiology – American Heart Association para HF defendem o início de estatinas a partir dos 8 ou 10 anos de idade, respectivamente.

estatinas usadas para hipercolesterolemia familiar

Estatinas em crianças na hipercolesterolemia familiar

Embora o efeito da terapia com estatinas esteja bem estabelecido em crianças, faltam dados de acompanhamento adequados sobre os resultados das crianças tratadas na idade adulta para avaliar o risco de doença cardiovascular. Em adultos com HF, o benefício do tratamento com estatinas na prevenção de doenças cardiovasculares só foi mostrado retrospectivamente. Além disso, a maioria dos pacientes tratados não foi testada geneticamente e alguns podem não ter HF. Portanto, embora a HF seja um distúrbio predominante caracterizado por um risco extremamente alto de doença cardiovascular, parecem estar presentes importantes lacunas nas evidências que favorecem o tratamento.

Estudos de acompanhamento mais longo avaliando mudanças no risco de doença cardiovascular são escassos. Dessa forma, objetivando elucidar esta questão, Luirink e colaboradores (2019) realizaram o estudo 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia, publicado na edição de outubro do jornal The New England Journal of Medicine.

Leia também: Estudo sugere que diretrizes superestimam benefícios de estatinas

Metodologia do estudo

Os autores relataram um estudo de acompanhamento de 20 anos de terapia com estatinas em crianças. Um total de 214 pacientes com HF (confirmada geneticamente em 98% dos pacientes), que foram previamente participantes de um estudo controlado por placebo, avaliando a eficácia e a segurança em 2 anos da pravastatina, foram convidados a acompanhar, juntamente com seus 95 irmãos não afetados.

Os participantes preencheram um questionário, forneceram amostras de sangue e realizaram medidas da espessura das camadas íntima-média da carótida. A incidência de doença cardiovascular entre os pacientes com HF foi comparada à dos 156 pais afetados.

Resultados

  • Da coorte original, 184 de 214 pacientes com HF (86%) e 77 de 95 irmãos (81%) foram observados no acompanhamento;
  • Entre os 214 pacientes, dados sobre eventos cardiovasculares e morte por causas cardiovasculares estavam disponíveis para 203 (95%) e 214 (100%), respectivamente;
  • O nível médio de colesterol LDL nos pacientes diminuiu de 237,3 para 160,7 mg/dL (de 6,13 para 4,16 mmol/L) – uma redução de 32% em relação ao nível basal;
  • A maioria (79%) dos participantes relatou ainda tomar estatinas;
  • Os objetivos do tratamento [colesterol LDL <100 mg/dL (2,59 mmol por litro)] foram alcançados em 37 pacientes (20%);
  • A progressão média da espessura da camada íntima-média da carótida durante todo o período de acompanhamento foi de 0,0056 mm por ano em pacientes com HF e 0,0057 mm por ano em irmãos (diferença média ajustada por sexo, -0,0001 mm por ano; intervalo de confiança de 95%, -0,0010 a 0,0008) – não houve diferença entre os participantes com HF e seus irmãos não afetados;
  • A incidência cumulativa de eventos cardiovasculares e morte por causas cardiovasculares aos 39 anos de idade foi menor entre os pacientes com HF do que entre os pais afetados (1% vs. 26% e 0% vs. 7%, respectivamente) – entre os pais afetados, 26% tiveram um evento cardiovascular antes dos 40 anos, enquanto 99% dos pacientes que iniciaram o tratamento com estatinas precoces estavam livres de eventos cardiovasculares após 20 anos de terapia. Sete por cento dos pais afetados morreram antes dos 40 anos;
  • Um participante com HF que interrompeu o tratamento com estatina teve um episódio de angina no peito e necessitou de uma intervenção;
  • Nenhuma morte cardiovascular ocorreu no grupo de estudo que iniciou estatinas quando crianças.

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Take-home message

O colesterol LDL é considerado um fator chave no caminho que leva à doença cardiovascular aterosclerótica; uma terapia para diminuir os níveis de colesterol LDL parece importante para prevenir ou retardar seu desenvolvimento. Os resultados do presente estudo mostraram que as estatinas, iniciadas na infância, retardaram a progressão da espessura íntima-média da carótida, reduzindo o risco de doença cardiovascular na idade adulta.

Esses dados fornecem evidências convincentes do valor da terapia precoce com estatinas em crianças com HF. Uma história familiar de HF deve sempre alertar para o rastreio em busca de hipercolesterolemia por volta dos 8 anos de idade e iniciar o tratamento com estatinas assim que a hiperlipidemia for encontrada.

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