IM/ACP 2021: como fazer o manejo ambulatorial da dor crônica?

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Começou o Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021), um dos maiores encontros de Medicina Interna da atualidade. Estamos juntos realizando a cobertura do evento, que devido às limitações da pandemia, está em formato virtual.

Neste post, vamos revisar estratégias ambulatoriais de abordagem à dor crônica, com base na palestra realizada por Michael Ashburn, professor de Anestesia e Terapia Intensiva da University of Pensylvania.

médico prescrevendo opioides para dor crônica

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Que intervenções não opioides têm mostrado redução de dor crônica?

O primeiro ponto abordado pelo palestrante, foi que o tratamento da dor crônica passa por várias esferas de abordagem, incluindo depressão, ansiedade, distúrbio do sono, questões familiares, limitações físicas. Vale também considerar que boa parte das pessoas que têm dor crônica apresentam estados anormais de dor (dor neuropática e dor miofascial). Neste contexto, deve-se focar no paciente e na sua experiência de sofrimento. Pensar apenas em nociceptores não trará os melhores impactos em pacientes que apresentam uma dor complexa.

É importante que sejam rastreadas e tratadas situações como: depressão, catastrofização da dor e ansiedade. Foram sugeridos respectivamente as seguintes escalas: PHQ-9, Pain Catastrophizing Scale e GAD-7 para rastreio. O efeito do tratamento dessas questões não é pequeno. O palestrante citou redução dor em 45% quando tratada a depressão, 33% com o tratamento da catastrofização da dor e 12% com tratamento de ansiedade.

Há evidências de que a terapia cognitiva-comportamental tem valor para condições de dor crônica, ela inclui abordagem educacional sobre dor crônica, higiene do sono, pensamentos inapropriados e prevenção de recaídas. A frequência sugerida é de seis a oito sessões individuais ou em grupo. Além disso, citou efeitos positivos com prática de mindfullness.

Os exercícios também foram ressaltados com uma opção de terapia. Modalidades passivas ajudam, porém acabam tendo efeito mais curto. O desafio é fazer com que o paciente esteja engajado em atividade física em sua rotina.

Quando decidir pelo uso temporário de opioides?

Para responder esta questão, o Dr Michael Ashburn trouxe alguns conceitos importantes para dor aguda:

  • O tratamento apropriado da dor é importante, porém carrega risco significativo de malefícios.
  • As expectativas do paciente e do prescritor são um ponto crítico.
  • O tratamento multimodal deve ser um ponto central (anestésicos locais, analgésicos não opioides, opioides em uso curto).
  • Opioides devem ser usados com muito cuidado e atenção, de preferência com uma data de término bem documentada. Não facilite a transição entre uso agudo e uso crônico de opioides.

Opioides para dor crônica: menos é mais

  • O efeito dos opioides é modesto, com média de alívio não sendo maior que 40%.
  • Opioides podem ser prejudiciais aos pacientes.
  • Devem ser administrados no contexto de cuidado integrado.
  • Deve-se avaliar os riscos cuidadosamente antes de prescrever: risco de abuso/dependência; risco de comprometimento respiratório (distúrbio respiratório associado ao sono, patologias respiratórias, outras medicações depressoras do sistema respiratório); risco de falência de tratamento (dor generalizada, cefaleia crônica diária); risco específico de cada medicação (metadona).

Mensagem prática

  • No tratamento da dor crônica deve-se avaliar várias esferas, incluindo depressão, ansiedade, distúrbio do sono, questões familiares, limitações físicas. O foco deve ser no paciente e na sua experiência de sofrimento, não apenas em nociceptores.
  • O tratamento multimodal deve ser um ponto central (anestésicos locais, analgésicos não opioides, opioides em uso curto).
  • Opioides devem ser usados com muito cuidado e atenção, de preferência com uma data de término bem documentada.

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Autora:

Referências bibliográficas:

  • Michael Ashburn, MD MPH MBA. Palestra Managing Chronic Pain in the Outpatient Setting – ACP meeting 2021.
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