IM/ACP 2021: como manejar urgências e emergências hipertensivas?

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Em uma das conferências, do primeiro dia do Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021), intitulada “A Sensible Approach to Inpatient Hypertension Management”, o professor George Bakris (University of Chicago) trouxe atualizações relacionadas ao manejo terapêutico das urgências e emergências hipertensivas, assim como estratégias na transição da terapia anti-hipertensiva no momento da alta desses pacientes.

Vamos aos principais tópicos da conferência.

médico fazendo avaliação de emergências hipertensivas

Urgências e emergências hipertensivas

A emergência hipertensiva é definida a partir de pressão arterial > 180/120 mmHg associada à evidência de iminente lesão de órgão-alvo ou dano progressivo da função. Associa-se à maior morbimortalidade intra-hospitalar, demandando tratamento em ambiente de terapia intensiva.

Um ponto importante é avaliar a taxa de aumento da pressão arterial em relação ao basal do paciente e não só olhar para um nível elevado de forma isolada. Esse exemplo cabe ao paciente com hipertensão crônica que pode tolerar níveis maiores de pressão arterial do que pacientes previamente normotensos.

A urgência hipertensiva é definida como níveis pressóricos elevados de forma aguda porém sem evidência de lesão de órgão-alvo. Não está associada a eventos adversos a curto prazo e pode ser manejada a nível ambulatorial. Causas comuns para essa condição são: má adesão terapêutica à terapia anti-hipertensiva previamente prescrita (causa mais comum), ansiedade (causa cada vez mais comum), controle inadequado de dor ou sobrecarga hídrica em paciente com disfunção renal.

Um algoritmo para manejo dessas condições foi proposto na conferência, retirado de um trabalho atualizado, publicado em 2019 por Peixoto et al, no New England Journal of Medicine.

Adaptado de: Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1843-1852. doi: 10.1056/NEJMcp1901117. PMID: 31693807.

Quando devo utilizar anti-hipertensivos parenterais em pacientes hospitalizados? E quando não devo utilizá-los?

Conforme guidelines da American Heart Association, pacientes com quadro de emergência hipertensiva devem ser internados em ambiente de terapia intensiva para controle contínuo dos níveis pressóricos, além de administração de agente anti-hipertensivo parenteral apropriado. Outro conceito interessante é que quanto maior a gravidade dos sintomas clínicos relacionados à crise hipertensiva, maior a intensidade e velocidade da redução dos níveis pressóricos.

Para pacientes com maior gravidade relacionada às lesões de órgão-alvo, a PA sistólica deve ser reduzida para níveis menores de 140 mmHg durante a primeira hora e para níveis menores de 120 mmHg na dissecção aórtica. Para os demais pacientes, a PA deve ser reduzida em 25% na primeira hora, sendo estabilizada para valores abaixo de 160/100 mmHg dentro de 2 a 6 horas, e normalizada, de forma cautelosa, nas próximas 24 a 48 horas.

Como realizar a transição de terapias no momento da alta hospitalar?

A conferência finalizou abordando a necessidade de avaliação de fatores que devem ser considerados na decisão de alta desses pacientes e que podem impactar a longo prazo na terapia ambulatorial. Nesse momento da alta, o conferencista levantou seis pontos de destaque.

  1. Os níveis pressóricos estão em valores significativamente menores em relação aos que levaram o paciente para o hospital? Ou seja, a terapia intra-hospitalar foi eficaz?
  2. O seu paciente apresenta distúrbio de memória? Mesmo que leve? Sempre que possível, tente prescrever medicações em uma tomada diária, em combinações com dois tipos diferentes de anti-hipertensivos, por exemplo.
  3. A ansiedade foi a causa da urgência hipertensiva? Tais pacientes precisam ser encaminhados à equipe de psicologia ou psiquiatria, além da avaliação de terapias ansiolíticas na alta. O gatilho da ansiedade precisa ser abordado, caso contrário o mesmo retornará em breve com o mesmo problema.
  4. Uma das bases da terapia anti-hipertensiva é ajusto dietético com baixos níveis de sódio, além de níveis moderados de potássio. O acompanhamento nutricional desses pacientes é importante, mas não apenas no momento da alta. Deve ser iniciado ao longo da internação.
  5. Sempre que possível, utilize medicamentos em combinação, ainda mais no cenário de necessidade de três ou mais anti-hipertensivos em um paciente com distúrbio de memória.
  6. Opções preferenciais conforme a Sociedade Americana de Hipertensão: IECA/diuréticos, BRA/diuréticos, IECA/Bloqueador de Canal de Cálcio (BCC) e BRA/BCC.

Mensagens práticas

  • O manejo e diagnóstico das crises hipertensivas segue bem consolidado na literatura. Os documentos abordados nesse texto são guias interessantes para o manejo prático dessas condições;
  • O tratamento intra-hospitalar adequado é fundamental para evitar a progressão das lesões de órgão-alvo e revertê-las;
  • No momento da alta, considere os pontos de destaque acima. Dicas práticas e atualizadas que facilitarão esse momento de transição de cenários para o paciente, além de facilitar a adesão terapêutica e evitar recorrência do quadro.

Veja mais do congresso:

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1843-1852. doi: 10.1056/NEJMcp1901117. PMID: 31693807
  • Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, Schlaich M, Stergiou GS, Tomaszewski M, Wainford RD, Williams B, Schutte AE. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026. Epub 2020 May 6. PMID: 32370572.

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