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IM/ACP 2022: este dogma é mito – está preparado para esta palestra?

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Estamos em Chicago fazendo a cobertura do Internal Medicine Meeting (IM/ACP 2022) do American College of Physicians, um dos maiores congressos de clínica médica do mundo. No primeiro dia do evento, uma palestra desconstruiu vários dogmas na medicina. Vamos trazer alguns pontos que nos fizeram refletir. Aproveitamos e buscamos todos os links referenciados na literatura.

1) Alergia ao ovo contraindica vacina de influenza

A preocupação com a alergia ao ovo em pacientes que recebem vacina contra a influenza surgiu com base no medo de administrar uma vacina que foi cultivada em ovos e pode conter proteína do ovo, que poderia causar anafilaxia em pacientes com anticorpos de imunoglobulina e contra proteínas do ovo.

Há um total de 28 estudos publicados com 4.315 pacientes com alergia ao ovo que receberam vacina de Influenza à base de ovo. Dentre os pacientes, 656 com história de anafilaxia com ingestão de ovo. Nenhum desses pacientes desenvolveu um quadro grave reação quando receberam a vacina contra a gripe.

Esses dados podem nos levar a repensar esta contraindicação. Uma publicação no Ann Allergy Asthma Immunol pode nos ajudar a orientar os pacientes. Segundo esta, todos os pacientes com alergia ao ovo de qualquer gravidade devem receber vacina inativada contra influenza anualmente, usando qualquer marca aprovada por idade.

2) Pacientes alérgicos a frutos do mar também são alérgicos a contraste iodado

Sabe-se que peixes e mariscos contêm iodo e reações alérgicas a frutos do mar são bastante comuns, com uma prevalência variando entre 2% e 6% da população. Porém, é importante ressaltar que o iodo está presente em muitos outros alimentos (leite, pão, sal iodado). A alergia a frutos do mar é devido às proteínas parvalbumina e tropomiosinas.

Há dados interessantes relativos à prevalência de alergias a contraste em pacientes alérgicos a vários tipos de alimentos publicados.

Witten et ai. comparou a frequência de reações de contraste em pacientes com história de alergia a frutos do mar, alergia alimentar, asma, febre do feno, urticária e meio de contraste. Usando seus resultados, foi comparada

a frequência de reações em pacientes com história de alergia a frutos do mar (6,3%, 4/64) a pacientes com qualquer outro tipo de alergia ou estado atópico (9,2%, 212/2304) e não encontraram diferenças estatisticamente significativas.

Com relação a recomendações de guidelines, a referência é a Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia que não recomenda meios de radiocontraste de baixa ou iso-osmolaridade ou pré-tratamento com corticosteroides e anti-histamínicos para pacientes com história de alergia a frutos do mar, que necessitam de contraste. O American College of Radiology recomenda o pré-tratamento com corticosteroides apenas para aqueles pacientes que já experimentaram reações moderadas a graves a IV contraste

3) Epinefrina não deve ser usada em bloqueios de extremidades

Logo assim que aprendemos a suturar na faculdade, recebemos esta orientação para evitar epinefrina em bloqueios anestésicos em extremidades. Alguns dados para que isso seja revisto foram citados:

  • 39 estudos de bloqueios digitais de epinefrina em dedos das mãos e dos pés. Sem necrose digital ou gangrena em nenhum paciente.
  • 3.110 casos consecutivos de injeção eletiva de baixa dose de epinefrina nas mãos e dedos. Não houve casos de perda de tecido digital. A fentolamina não foi necessária para vasoconstrição reversa.

Vale ressaltar que os estudos envolveram pacientes saudáveis, sem alterações que comprometessem a vasculatura.

4) Álcool não deve ser utilizado em pacientes em uso de metronidazol

Este é um clássico. É comum que os pacientes sejam aconselhados a não usarem álcool se estiverem tomando metronidazol devido à preocupação com um tipo de reação dissulfiram-like.

O palestrante compartilhou as orientações do CDC-2021.

A advertência anterior contra o uso simultâneo de álcool e metronidazol foi baseada em experimentos de laboratório e histórias de casos em que as reações relatadas eram igualmente prováveis de serem causadas apenas pelo álcool ou por efeitos adversos de metronidazol.

O metronidazol não inibe a acetaldeído desidrogenase, como ocorre com dissulfiram. Assim, abster-se do uso de álcool enquanto estiver tomando metronidazol (ou tinidazol) é desnecessário.

5) Paciente com trombose venosa profunda (TVP) deve ficar em restrição no leito nos primeiros dias de tratamento

Foi publicada uma meta-análise de cinco estudos, incluindo 3.048 pacientes com tromboembolismo venoso que avaliou repouso versus deambulação sem maior incidência de novo episódio de embolia pulmonar.

Comparado ao repouso no leito, a deambulação precoce de pacientes com TVP, Embolia pulmonar (EP) ou ambos, não foi associada a maior risco de progressão de TVP, nova EP ou morte. Com base nesta metanálise, não há recomendação sistemática de repouso no leito como parte do manejo precoce de pacientes com tromboembolismo venoso.

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Referências bibliográficas:

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