No segundo dia de palestras do Internal Medicine Meeting (IM/ACP 2022) do American College of Physicians, um tema chamou a atenção: “food as medicine”, ou seja, comida como uma forma de tratamento, de medicina. A ideia por trás é abordar o estilo de vida e a alimentação como forma de promoção de saúde e seu papel no tratamento de doenças crônicas.

Comida como remédio

A dra. Michelle McMacken (NYU) abordou o assunto de uma forma extremamente didática e prática, dividindo o tema em tópicos básicos para o clínico. Para contextualizar a importância do tema, ela destaca que, em toda sua formação, teve basicamente nenhum contato com nutrição e tampouco aprendeu como abordar esse tópico com os pacientes, o que é algo extremamente comum na educação médica de uma forma geral.

Em primeiro lugar, para organizar nossas ideias, podemos classificar os alimentos com base em evidência:

• Os que comprovadamente trazem benefícios para a saúde: grãos, legumes, frutas, vegetais, sementes e nozes;
• Os que comprovadamente trazem malefícios: carne vermelha, carne processada (ex.: fermentadas, embutidos, defumados como bacon e presunto); açúcares aditivos (que não existem normalmente naquele alimento), grãos refinados (é retirado a casca, fibras e nutrientes – ex.: arroz branco ou outras farinhas), e ultraprocessados (alimentos que não existem naturalmente sem processos industriais e são altamente palatáveis);
• Os que podem causar bem ou mal – os estudos são duvidosos (mas são melhores que os alimentos que causam malefício): aves, ovos, derivados de leite.

Impacto da alimentação em doenças crônicas

a) Doenças cardiovasculares

45% das mortes por doenças cardíacas e AVC podem ser atribuídas a dietas subótimas. A Dra. Michelle abordou estudos que mostraram que alguns grupos de alimentos de fato por si só aumentam o risco cardiovascular. Existe um risco 44% maior de doença arterial coronariana a cada 50g de carne processada por dia, por exemplo.

Um estudo observacional publicado no JAMA em 2016 mostrou que pode haver, no entanto, uma redução na mortalidade apenas por substituir 3% das calorias diárias vindas de fontes animais para proteínas de fontes vegetais.

A ingestão de frutas e vegetais também está associada a redução de eventos. A adição de 2,5 porções por dia pode reduzir em 8% o risco de DAC, 16% o risco de AVC e 10% na mortalidade por todas as causas. Da mesma forma, grãos podem contribuir para a redução de eventos. Ok. E se juntássemos tudo?

Quando se considera uma “plant based diet”, que é uma dieta baseada em frutas, grãos e vegetais (que não significa dieta vegetariana, mas sim uma redução na fonte de proteínas animais), existe evidência de redução no risco cardiovascular. Mas como esperado, outro fator importante é a qualidade dos carboidratos que compõem tal dieta, uma vez que uma refeição com suco de frutas e batata frita não deixa de ser “plant based”.

Foi citado um estudo que evidenciou que uma dieta baseada em vegetais elaborada de forma saudável tem um HR de 0,75 para eventos cardiovasculares, enquanto uma dieta baseada em vegetais porém sem controle de alimentos danosos, como por exemplo bebidas açucaradas e grãos refinados tem um HR de 1,32, com significância estatística. Ou seja, aumentam o risco cardiovascular.

Com relação aos lípides, a orientação em geral é evitar gordura saturada (carne vermelha, queijo amarelo, manteiga, coco, óleo palmítico, gordura advinda do leite); colesterol de fonte alimentar (fontes muito similares). Quanto aos triglicérides, em específico, é importante também lembrar de reduzir a ingestão de carboidratos simples, frutose e farinhas, além do álcool e gorduras saturadas.

b) Resistência insulínica

A resistência insulínica tem diversos fatores, mas a lipotoxicidade é crucial. A partir do acúmulo de gordura e citocinas inflamatórias existe uma mudança na sinalização intracelular da insulina. A consequência básica é que as células musculares param de expressar GLUT-4, deixando de captar glicose do sangue enquanto que as células hepáticas passam a aumentar a gliconeogênese e reduzir a síntese de glicogênio, levando a elevação da glicemia de jejum e pós-prandial.

O principal grupo de alimentos associado à resistência insulínica e, portanto, ao risco de diabetes (DM) é justamente o das carnes processadas. Cada porção de 50g pode elevar em 37% o risco de DM, enquanto bebidas que recebem adição de açúcar ficam em segundo lugar, aumentando o risco em 21%. Enquanto isso, grãos integrais/fibras reduzem em 13%, pois reduzem a densidade calórica dos alimentos que os acompanham, aumentam saciedade e ainda aumentam a produção de ácidos graxos de cadeia curta que, por sua vez, melhoram a resistência insulínica.

Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, publicada em 2015 na revista Nutrients, mostrou que, em pessoas com diabetes, substituir em 35% o consumo de proteína animal por vegetal, pode reduzir a hemoglobina glicada.

Não podemos esquecer que a frutose vinda de bebidas como sucos por exemplo, também levam à resistência insulínica.

c) Risco de câncer

Nada novo sob o sol. É sabido que a carne vermelha e carne processada podem compor o grupo 1 de substâncias carcinogênicas, assim como frutas e vegetais podem proteger. Um exemplo é de que há uma redução no risco de câncer colorretal de 17% associado ao consumo de fibras.

Carboidratos, gorduras e proteínas: o que importa é a fonte, não a proporção

Não há um dado claro na literatura que mostra total benefício em se adotar um modelo restritivo de algum desses elementos para uma saúde global.

Nem todos os carboidratos, por exemplo, são vilões, sendo que dados advindos de ensaios clínicos randomizados mostram inclusive que carboidratos de alta qualidade podem contribuir para redução no peso, controle glicêmico, melhora de perfil lipídico e da pressão arterial. A questão é utilizar o carboidrato ideal, cuja fonte deve ser de produtos integrais (grãos, sementes, por exemplo) e não de fontes ultraprocessadas.

Da mesma forma, não há a recomendação de que ser vegetariano é a melhor opção para a saúde, porém é inegável que aumentar o consumo de proteína de fontes vegetais e reduzir a quantidade de carne vermelha ou carne processada é importante tanto na redução do risco cardiovascular como para resistência insulínica. Lembrando que o bacon é mais culpado pelo surgimento de diabetes do que um refrigerante, por exemplo.

Por fim, as gorduras devem vir também de fontes poli-insaturadas, o que significa que o azeite pode ser uma boa opção.

Lembrando que a dieta mediterrânea, que segue vários desses princípios, foi capaz de mostrar redução do risco de DM e de doenças cardiovasculares nos estudos PREDIMED e lyon heart.

O que fazer na prática?

Dados mostram que os pacientes acreditam que seus médicos são a fonte mais confiável de informação a respeito de nutrição. Portanto, os que estão buscando mudança estão mais propensos a escutar. A Dra Michelle conclui com uma abordagem estruturada em 6 passos, que não necessariamente precisam acontecer em uma mesma consulta. O paciente deve estar preparado e interessado em participar da mudança. Vamos aos passos:

1. Avaliar nível de interesse do paciente:

• Você quer saber sobre como os alimentos afetam sua saúde?

2. Acessar o padrão alimentar:

• Recordatório 24h (avaliação de um dia típico);
• Diário alimentar por três dias;
• Perguntar ativamente sobre bebidas com açúcar.

3. Oriente:

• Qualquer mudança no espectro de uma alimentação ruim para uma saudável conta. Por isso, explicar o benefício dos grupos alimentares e os riscos

4. Quais mudanças o paciente está apto a fazer?

• Grandes mudanças: orientar a substituição de alimentos para uma dieta conforme descrita previamente (mais grãos, frutas, vegetais, proteínas vegetais, menos ultraprocessados, etc)
• Pequenos passos: sugerir opções de mudanças e o paciente escolhe uma (ex: comer mais vegetais, substituir bebidas…)

5. SMART goal (specific, measurable, attainable, realistic, timebound):

• Estabelecer um plano razoável, realístico, factível e que possa ser mensurado. Ex.: “Vou comer 3x por semana brócolis no almoço”;

6. Seguimento

• Não precisa ir todos os passos em uma única consulta;
• Revisitar os objetivos a cada consulta;
• Celebrar cada mudança porque é um reforço positivo importante.

Sempre avaliar a insegurança alimentar, conceituada na palestra como a possibilidade do paciente de ter acesso a diferentes fontes alimentares e estabelecer um plano de acordo com o cenário. Vale lembrar que muitos alimentos saudáveis tem preço similares a ultraprocessados.

O segredo: estabelecer uma alimentação com baixo índice calórico, com fibras, antioxidantes, pouco nitrato ou sódio e alto nível de micronutrientes. Como atingir? basicamente é necessário seguir o bom e velho mantra de que é importante “comer seus vegetais”. Mas agora de forma baseada em evidências, claro.

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