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colangite autoimune

Infecção por vírus da hepatite A como gatilho para colangite autoimune

Tempo de leitura: 5 minutos.

Colangite autoimune ou colangiopatia autoimune (CAI) é uma inflamação crônica do fígado, podendo ser caracterizada como uma síndrome variante de hepatite autoimune (HAI). Descrevemos um caso de uma paciente jovem, que apresenta um episódio de Hepatite A, evoluindo com quadro colestático arrastado e flutuação nos níveis de transaminases, além de estigmas de autoimunidade clínicos e laboratoriais que incentivaram pesquisa diagnóstica. Por apresentar histopatológico típico de colangite biliar primária, sem anticorpo antimitocondrial positivo, foi sugerido o diagnóstico de CAI.

Colangite autoimune ou colangiopatia autoimune (CAI) é uma inflamação crônica do fígado, podendo ser caracterizada como uma síndrome variante de hepatite autoimune (HAI)1, embora tal diagnóstico seja alvo de bastante discussão na literatura. Por definição, as síndromes variantes englobam pacientes com características de HAI com achados inconsistentes com o diagnóstico definitivo desta condição.2

Descrevemos um caso de uma paciente jovem, que apresenta um episódio de Hepatite A, evoluindo com quadro colestático arrastado e flutuação nos níveis de transaminases, sempre elevados, que poderiam ser explicados por apresentação colestática da hepatite A. Entretanto, estigmas de autoimunidade clínicos e laboratoriais incentivaram pesquisa diagnóstica, que revelou uma histopatologia típica de hepatite autoimune com características sugestivas de colangite biliar primária, contudo a pesquisa de anticorpo antimitocondrial foi negativa. O caso configura uma variante rara da hepatite autoimune, com um gatilho inesperado para tal condição.

Apresentação do Caso

Paciente de 19 anos, previamente hígida, apresentou em julho de 2017 quadro febril acompanhado de náusea, vômitos, colúria e acolia fecal. Procurou atendimento em emergência, onde foi observada icterícia, devido a colestase, elevação de transaminase e enzimas canaliculares, além de distúrbio da coagulação. Os exames de imagem realizados (ultrassonografia abdominal e tomografia computadorizada de abdome) estavam sem alterações. Foram solicitadas, também, sorologias para hepatites virais e identificou-se positividade para Hepatite A (IgM). Evoluiu com melhora clínica e laboratorial e recebeu alta para acompanhamento ambulatorial.

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Retornou para consulta de acompanhamento em 08/2017 com o relato de um quadro condizente com fenômeno de Raynaud. Exames laboratoriais demonstraram padrão flutuante de transaminases e enzimas canaliculares, permanência de IgM anti-HAV, FAN positivo 1:80 (padrão pontilhado fino), Imunogobulina G de 2550 mg/dL e outros marcadores de autoimunidade negativos (anticorpos anti-músculo-liso, anti-actina, anti-LKM1 e antimitocondrial). Ao exame físico apresentava apenas distrofia ungueal em “vidro de relógio” e artrite em punho direito, confirmada por ultrassonografia. Pesquisado ainda sorologias para Hepatites B, C e HIV, todas negativas.

Em 01/2018 ainda apresentava IgM anti-HAV positivo e aumento sutil de transaminases. Foi investigada com biópsia hepática que revelou hepatite crônica, lobular e da interface, sugerindo o diagnóstico de colangite autoimune (CAI). (Figuras 1 e 2). Colangioressonância do mesmo período não identificou alterações obstrutivas em árvore biliar, o que excluiu a possibilidade de colangite esclerosante primária. Apresentou resposta satisfatória ao tratamento com prednisona 1mg/kg/dia com melhora laboratorial expressiva demonstrada na Tabela 1.

21/07/2017

23/07/2017

09/08/2017

11/10/2017

08/01/2018

Bb total (mg/dL)

4,10

1,8

0,6

0,3

Bb direta (mg/dL)

3,46

0,5

0,2

0,08

FAlc (U/L)

741

698

126

87

TGO (U/L)

4196

437

614

74

TGP (U/L)

1924

521

1074

121

GGT (U/L)

1438

215

56

TAP (%)

58

78,67

92,16

PTT (s)

1,14

1,08

0,98

INR

1,44

1,2

1,07

Proteína total (g/dL)

7,10

9,0

8,2

Albumina (g/dL)

3,13

4,2

4,1

Globulina (g/dL)

3,97

Tabela 1- Quadro de evolução laboratorial. Bb: bilirrubina / FAlc: fosfatase alcalina / TGO: transaminase glutâmico-oxalacética e TGP: transaminase glutâmico-pirúvica / . Tempo de Ativação da Protrombina (TAP) / PTT: tempo de tromboplastina ativada / INR: razão normalizada internacional

A Hepatite A é uma infecção viral, geralmente de curso benigno, com remissão espontânea em mais de 90% dos casos. Sabe-se que uma pequena parcela da população pode desenvolver um quadro colestático, após a infecção aguda, com uma evolução autolimitada. Uma parcela menor ainda, após a infecção aguda pelo HAV, pode acabar por desenvolvendo hepatite autoimune, sendo tal ocasião relatada na literatura 3,4. A infecção pelo HAV funcionaria como um gatilho para os eventos de autoimunidade que culminaria nessa condição. Relatamos um caso raro em que a paciente acabou por desenvolver uma condição variante da hepatite autoimune, após um gatilho documentado de infecção por Hepatite A.

A condição estudada, foi inicialmente chamada de “colangite imune” em 1987 por Bruner e Klinge 1 após um estudo que evidenciou 3 casos compatíveis com histopatologia e clínica condizentes com colangite biliar primária, porém com anticorpo antimitocondrial negativo. Michieletti et al 5 usou o termo “colangite autoimune” anos após. Ben-Ari et al  introduziu o termo “colangiopatia autoimune”. Todos os citados descreveram casos com as mesmas características supracitadas. Desde então, relatos sobre tal condição foram publicados sendo caracterizados como colangite ou colangiopatia autoimune.

A CAI engloba os pacientes que apresentam anticorpo antinuclear (ANA ou FAN) positivo com ou sem a presença de anticorpo anti-músculo liso e ainda, apresentam características clássicas de colangite biliar primária (CBP) à biópsia, porém com anticorpo antimitocondrial (AMA) negativo.7

Clinicamente, o paciente pode se manifestar com fadiga e prurido, além disso as características laboratoriais de colestase (elevação de Gama-GT e Fosfatase Alcalina) estão presentes1. Os achados histológicos podem ser indistinguíveis de CBP incluindo alterações como lesão do canal biliar na forma de colangite e ductopenia com pouca ou nenhuma inflamação portal 1,2.

As características histológicas da CAI são inflamação portal com lesão do ducto biliar, incluindo ductopenia. Pode haver ainda hepatite da interface e infiltração plasmocitária do espaço porta5,6.

O tratamento é empírico e consiste em imunossupressores (azatioprina ou prednisona), ácido ursodesoxicólico (UDCA) ou uma combinação de ambos. Resposta aos corticosteroides ou UDCA é variável e geralmente pobre. De fato, a maioria dos estudos enfatiza a incapacidade de induzir melhora com qualquer droga. Terapia imunossupressora deve ser reservada principalmente para aqueles indivíduos que são sintomáticos (icterícia, prurido e/ou mal-estar)1.

Hoje, o termo mais utilizado para se referir a CAI passou a ser CBP-AMA negativo, uma vez que pacientes com esta condição parecem ter uma evolução clínica semelhante aos pacientes com CBP clássica. Estudos mais recentes, questionaram a validade de técnicas de imunofluorescência indireta na pesquisa do autoanticorpo antimitocondrial8, uma vez que, quando usadas técnicas mais específicas para a pesquisa de isótopos deste anticorpo, o resultado acabou sendo positivo para a maioria dos pacientes com CAI (mais de 95%), colocando assim em questão o próprio diagnóstico de tal condição.

Essa discussão continua em voga sendo novos métodos de imunofluorescência colocados à prova para a conclusão diagnóstica. Acredita-se que a heterogeneidade das doenças autoimunes hepáticas, a sensibilidade reduzida dos exames diagnósticos e o abuso no uso de sistemas de escores para diagnóstico tenha levado a essa dificuldade na distinção exata entre cada entidade desse espectro de doenças autoimunes9.

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Autor:

*Coautores

  • Angela Cristina Gouvea Carvalho
  • Diego dos Santos Garcia
  • Vitor Carvalho da Nobrega
  • Igor Melo de Almeida
  • Filippe Pirrone Cunha

Referências:

  1. SHARMA, Brij; RAINA, Sujeet; SHARMA, Rajesh. Autoimmune cholangitis: a variant syndrome of autoimmune hepatitis . Case reports in hepatology, India, v. 2014, n. ID 501530, p. 1-3, 21 ./set. 2018. Disponível em: <https://doi.org/10.1155/2014/501530.>.Acesso em: 01 ago. 2018.
  2. BEN-ARI, Ziv. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut, [S.L.], v. 2001, p. 589-594, jan. 2015. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1136/gut.49.4.589>.Acesso em: 01 ago. 2018.
  3. SG, M. et al. Manifestaciones atípicas de la infección por el virus de la hepatitis a. Revista de gastroenterología de méxico [S.L.], México, v. 83, n. 2, p. 134-143, abr./jun. 2018..
  4. ABDEL-GHAFFAR, T. Y. et al. Serological markers of autoimmunity in children with hepatitis a: relation to acute and fulminant presentation.. European journal of gastroenterology & hepatology, [S.L.], out. 2015.
  5. MICHIELETTI, P. et al. Antimitochondrial antibody negative primary biliary cirrhosis: a distinct syndrome of autoimmune cholangitis.. Gut, [S.L.], v. 35, p. 260-265, fev. 1994
  6. BEN‐ARI, Ziv; DHILLON, Amar Paul; SHERLOCK, Professor Sheila. Autoimmune cholangiopathy: part of the spectrum of autoimmune chronic active hepatitis.. Hepatology, [S.L.], v. 18, n. 1, p. 10-15, jul 1993.
  7. MVIERLING, John. Primary biliary cirrhosis and autoimmune cholangiopathy. Clinics in Liver Disease [S.L.], v. 8, n 1, P 177-194, fev 2004.
  8. PODDA, P Invernizzi A Crosignani P M Battezzati G Covini G De Valle A Larghi M Zuin M. Comparison of the clinical features and clinical course of antimitochondrial antibody‐positive and ‐negative primary biliary cirrhosis. Hepatology, [S.L.], v. 25, p. 1090-1095, dez. 2003.
  9. OZASLAN, Ersan; EFE, Cumali; OZASLAN, Nihal Gokbulut. The diagnosis of antimitochondrial antibody-negative primary biliary cholangitis. Clinics and research in hepatology and gastroenterology, [S.L.], v. 40, n. 5, p. 553-561, nov. 2016.

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