Além de possíveis complicações, as ISTs apresentam a particularidade de apresentarem o mesmo modo de transmissão e, com isso, ocorre um risco maior de coinfecções. Pela sua alta incidência, é importante manter vigilância no panorama das infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) no cenário nacional para que identificação e tratamento precoces sejam estabelecidos.

Sífilis

Os casos de sífilis no Brasil vêm aumentando nos últimos anos. Segundo dados disponíveis pelo DATASUS, foram notificados 7.811 casos de sífilis adquirida em 2016 no país. Já entre os anos de 2017 e 2020, o número de notificações foi de 122.172, 159.232, 155.957 e 115.242 casos, respectivamente.

Uma grande preocupação é a infecção em gestantes, uma vez que a transmissão vertical está associada a desfechos neonatais desfavoráveis — tais como mortalidade intraútero, parto prematuro ou morte neonatal — e a complicações congênitas — tais como alterações ósseas e musculoesqueléticas. Os dados de notificação nacional mostram que o número de casos diagnosticados na gestação também vem aumentando, passando de 49.835 em 2017 para 61.402 em 2020. Felizmente, o número de casos de sífilis congênita demonstrou tendência de queda: de 25.039 notificações em 2017 para 22.136 em 2020.

É sempre importante ter em mente que esses dados são derivados das notificações nacionais, podendo ser subestimadas.

Uma das dificuldades no diagnóstico de sífilis é a ampla variabilidade em suas formas de apresentação, que podem ir desde formas assintomáticas a quadros com acometimento sistêmico ou comprometimento de sistema nervoso central a quadros crônicos com complicações deformantes e que podem ser irreversíveis.

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Penicilina benzatina é considerada o tratamento de escolha, com o número de doses dependendo da forma clínica, sendo o único considerado como eficaz em gestantes. Recomenda-se o tratamento após um único teste diagnóstico reagente (treponêmico ou não treponêmico) nas seguintes situações:

• gestantes;
• vítimas de violência sexual;
• pessoas com chance de perda de seguimento;
• pessoas com sinais ou sintomas de sífilis primária ou secundária;
• pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.

Nas demais situações, recomenda-se que o diagnóstico seja realizado por meio de testes imunológicos sequenciais, preferencialmente iniciando-se com testes treponêmicos (FTA-Abs, ELISA/CMIA/EQL, TPHA/TPPA/MHA-TP, teste rápido), os primeiros a se tornarem reagentes. Testes complementares não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST, USR) podem ser usados para confirmação e acompanhamento dos casos.

O esquema de tratamento atualmente recomendado no Brasil está sintetizado a seguir:

Gonorreia e clamídia

Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são os principais agentes de uretrite, sendo altamente prevalentes. São altamente transmissíveis, com risco de 50% e 20% por ato sexual, respectivamente.

A apresentação clínica da infecção gonocócica depende do local primário de infecção, podendo estar relacionada a casos de uretrite, cervicite, proctite, faringite e conjuntivite. Enquanto a uretrite em homens é majoritariamente sintomática, com mais de 80% dos casos apresentando corrimento uretral, as mulheres são frequentemente assintomáticas.

Embora a uretrite não gonocócica possa ser causada por diversos agentes, estima-se que C. trachomatis seja responsável por aproximadamente 50% dos casos. Em mulheres, a infecção pode estar associada ao desenvolvimento de doença inflamatória pélvica.

O diagnóstico pode ser realizado por meio de testes moleculares, mas esses ainda são pouco disponíveis. A presença de diplococos Gram-negativos intracelulares em material clínico de corrimento uretral confirma o diagnóstico de gonorreia, mas não exclui coinfecção por clamídia.

Devido à dificuldade diagnóstica, muitas vezes uma abordagem sindrômica, com tratamento para os dois agentes é frequentemente utilizado:

HIV

Apesar do avanço nas estratégias de prevenção e tratamento, o controle da infecção pelo vírus HIV ainda é uma preocupação mundial. No Brasil, felizmente, os dados mostram tendência de redução no número de novos diagnósticos: em 2020 foram 30.638 casos identificados, comparados com 39.095 em 2017.

Entretanto, o aumento no número de casos entre jovens chama a atenção e reforça a necessidade de divulgação e implementação de medidas preventivas. O incentivo ao uso de preservativos, de tratamento regular pelos indivíduos que convivem com o vírus, e a prescrição de profilaxia pré-exposição (PrEP) são ferramentas importantes para a redução na transmissão.

Ouça mais: Atualização no tratamento do paciente vivendo com HIV [podcast]

Práticas sexuais seguras

Apesar do uso de preservativo dever ser sempre incentivado, somente essa estratégia é considerada ineficaz como forma de prevenção para ISTs. Outras medidas de prevenção são consideradas complementares para práticas sexuais seguras:

• usar preservativo;
• imunizar para HAV, HBV e HPV;
• conhecer o status sorológico para HIV das parcerias sexuais;
• testar regularmente para HIV e outras ISTs;
• tratar com terapia antirretroviral de alta potência todas as pessoas vivendo com HIV;
• realizar exame preventivo de câncer de colo de útero;
• realizar PrEP quando indicado;
• conhecer e ter acesso a métodos de anticoncepção e concepção;
• realizar profilaxia pós-exposição (PEP) quando indicado.

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