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Infusão contínua de dextrocetamina e dor pós-operatória

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Vista pela maioria dos anestesistas como um verdadeiro trunfo, a dextrocetamina é a queridinha de muitos e geralmente odiada por poucos. Com uma ampla variedade de doses descritas, pode ser titulada desde doses mínimas analgésicas até doses maiores, com poder de induzir anestesia dissociativa, é peça fundamental e indispensável no portfolio da “maleta” do anestesista.

dextrocetamina

Literatura

O ano de 2018 foi palco para a apresentação de dois importantes estudos sobre o uso infusão contínua de dextrocetamina no contexto da dor pós-operatória que ajudaram a selar tal benefício. O primeiro foi um guideline liderado pela ASA e demais sociedades responsáveis sobre infusão de dextrocetamina e manejo da dor aguda. O consenso foi divido em seis questionamentos descritos a seguir, e suas respectivas respostas elencadas pelo comitê organizador de acordo com o grau de evidência.

Quais pacientes e condições de dor aguda devem ser considerados ao tratamento com dextrocetamina em infusão?

Resposta: Condições operatórias dolorosas, pacientes com dependência ou tolerância a opioides. Pacientes com apneia obstrutiva do sono são candidatos com o intuito de limitar o uso de opioides.

Qual dose é considerada subanestésica, e, existem evidencias que suportam essa faixa de dose para o tratamento da dor aguda pós-operatória?

Resposta: O consenso não encoraja doses em bolus maiores que 0,35 mg/kg e infusões superiores a 1 mg/kg/hr sem monitorização intensiva. Também relata que doses baixas entre 0,1 e 0,5 mg/kg podem ser o equilíbrio adequado entre analgesia e ausência de efeitos colaterais.

Quais evidências suportam a infusão de dextrocetamina com opioides e outras terapias analgésicas para analgesia perioperatória?

Resposta: Concluíram que há evidência moderada na dose subanestésica de 0,35 mg/kg em bolus e infusões não superiores a 1mg/kg/hr como adjunto a opioides na diminuição da dor aguda pós-operatória.

Quais são as contraindicações da infusão de dextrocetamina para tratamento de dor aguda?

Resposta: Evidências sugerem que deve ser evitada em pacientes com doença cardiovascular não controlada, gestação e ou psicose ativa. Também deve ser evitada em pacientes com disfunção hepática grave e usada com cautela em pacientes com disfunção moderada. Pacientes com hipertensão intracraniana e ou intraocular também não são candidatos à terapia.

Qual a evidência do uso de dextrocetamina não parenteral para tratamento da dor aguda?

Resposta: O uso de cetamina inalatória tem benefícios no tratamento de dor aguda promovendo não só analgesia, mas também sedação e amnésia. Para a apresentação oral as evidências são menos robustas com alguns relatos de benefícios curtos em alguns indivíduos.

Há alguma evidência do uso de cetamina em bomba controlada pelo paciente (PCA)?

Resposta: Existem evidências limitadas para o uso de cetamina como agente único em bomba PCA para dor aguda e evidência moderada para o uso em conjunto com opioide no tratamento da dor aguda e no perioperatório.

O segundo trabalho, não menos importante, lançado no final de 2018 (após a publicação do guideline) é uma revisão sistemática da Cochrane sobre cetamina intravenosa no perioperatório e dor aguda pós-operatória em adultos. O uso da cetamina no período perioperatório diminuiu o consumo de opioide nas 24 e 48 horas com evidência moderada, reduziu a dor em repouso nas 24 e 48 horas com evidencia alta, e ao movimento nas 24 e 48 horas com evidência moderada. A ocorrência dos efeitos colaterais no sistema nervoso central foi ligeiramente maior nos grupos tratados com cetamina (5%) em relação aos grupos controle (4%). Nenhuma análise de dose foi possível devido à ampla variabilidade de doses utilizadas nas intervenções dos estudos base, sendo as doses predominantes de bolus variando de 0,25 a 1 mg/kg e infusões variando de 2 a 5 mcg/kg/min.

Leia também: Uso de cetamina intranasal na dor aguda em setor de emergência pediátrica

Diante das evidências apontadas, torna-se difícil contestar que essa droga é verdadeiramente um trunfo na história da anestesia. Ambos estudos encontram-se disponíveis para leitura na íntegra no site Pubmed e no site de suas revistas de origem.

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# Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, Hurley RW, Wasan AD, Narouze S, Bhatia A, Davis FN, Hooten WM, Cohen SP. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5):456-466. doi: 10.1097/AAP.0000000000000806. PMID: 29870457; PMCID: PMC6023582. # Brinck ECV, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, Kontinen V. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 12. Art. No.: CD012033. doi: 10.1002/14651858.CD012033.pub4. 
Referências bibliográficas:

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