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Insuficiência renal aguda: quais as consequências cardiovasculares para os pacientes?

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Apesar de ser um tema já conhecido e, a princípio, dominado por muitos de nós, o New England Journal of Medicine (NEJM) nos trouxe um artigo de revisão sobre insuficiência renal e suas consequências no sistema cardiovascular. Revela que apesar da importância, a insuficiência renal aguda (IRA) tem escapado ao diagnóstico em 25% dos casos nos países desenvolvidos e em até 75%, nos países em desenvolvimento.

A IRA, além de trazer danos diretos ao paciente pelo acometimento renal, também cursa com desfechos cardiovasculares importantes a curto e longo prazo.

Em pacientes internados, sobretudo nas unidades de terapia intensiva (UTIs) ainda há uma alta taxa de mortalidade associada a IRA e suas complicações.

A seguir uma revisão sobre os pontos mais importantes.

Insuficiência renal aguda e consequências cardiovasculares

IRA é caracterizada pelo aumento abrupto dos níveis séricos de creatinina, redução do debito urinário ou ambos. Está associada com o aumento do risco de doença renal crônica (DRC) e tem diversos efeitos em outros sistemas, incluindo o coração.

Síndrome cardiorrenal (SCR) é o nome dado a associação entre doenças cardíacas e renais. Há cinco tipos de SCR:

  • Tipo 1: dano cardíaco agudo levando a IRA;
  • Tipo 2: dano cardíaco crônico levando a IRA;
  • Tipo 3: IRA levando a dano cardíaco;
  • Tipo 4: DRC levando a dano cardíaco;
  • Tipo 5: condições sistêmicas levando a dano cardíaco e renal. O artigo discute sobre aspectos relacionados a SCR tipo 3.

Leia também: Insuficiência renal aguda no choque séptico: quando começar a diálise?

Insights epidemiológicos

Hipertensão arterial e ICC são fatores de risco para IRA e podem dificultar a recuperação renal; várias condições sistêmicas, tais como sepse, acrescentam por si só risco de danos cardiovasculares e renais.

Diversos estudos observaram aumento no risco de insuficiência cardíaca aguda e crônica, infarto agudo do miocárdio, bem como acidente vascular cerebral, mesmo em pacientes que recuperaram a função renal antes da alta e muitos não apresentavam história prévia de doença cardiovascular.

Fisiopatologia

Apesar de pouco compreendida, a fisiopatologia da relação entre dano cardíaco e renal parece ser multifatorial. Estudos em modelos animais e em pacientes mostram que muitos marcadores e citocinas inflamatórias podem ter seus níveis alterados após episódio de IRA e exercem papel depressor direto no miocárdio, bem como apoptose celular, lesão mitocondrial, fibrose e suscetibilidade a lesão de reperfusão isquêmica.

Ademais, ativação do SRAA e do sistema nervoso simpático renal e distúrbios hidroeletrolíticos atuam conjuntamente no dano cardíaco pós IRA.

Veja mais: Fazer ou não CAT no paciente com doença renal crônica? [ACC 2020]

Diagnóstico

O ecocardiograma segue como método não invasivo padrão para avaliação da função cardíaca. O BNP, mais especificamente o NT-proBNP, comumente usados como biomarcadores para ICC, podem também ter seus níveis elevados na lesão renal devido redução da depuração, porém, esse efeito parece ocorrer apenas em quadros de dano grave ou em pacientes em hemodiálise. Logo, sugere-se que nos casos de lesão renal leve a moderada o aumento desses Biomarcadores reflete um aumento nas pressões de enchimento cardíaco.

Já níveis elevados de troponina em medida isolada podem estar associados à disfunção renal, logo, associação com a clinica, o eletrocardiograma e a dosagem seriada vão ajudar no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.

Alguns marcadores são descritos para detecção precoce da lesão renal como a combinação da medição do inibidor tecidual da metaloproteinase 2 da matriz e IGF-BP7 ou medição do NGAL ou proencefalina. Reconhecimento precoce possibilita estratégias direcionadas à prevenção de evolução do acometimento renal.

Proposta terapêutica

A base do tratamento consiste no manejo clínico de acordo com o quadro do paciente. Naqueles com altas pressões de enchimento capilar, bem como com EAP, preconiza-se o uso de diuréticos e restrição de líquidos para alcançar o balanço hídrico negativo. A diálise alcança sua indicação em quadros como sobrecarga de fluido não responsivo a diuréticos, hipercalemia ou acidose metabólica refratárias. O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou dos bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) tem apresentado bons resultados em relação a desfechos em curto e longo prazo.

Outro dado importante e que pouco se vê na prática é o acompanhamento pós alta dos pacientes com nefrologista e/ou cardiologista, o que mostrou redução da mortalidade em alguns estudos; é importante que estes pacientes tenham orientações quanto a prevenção e controle de fatores de riscos que se somam ao já calculado risco de doenças cardiovasculares desta população.

Em resumo, a lesão renal aguda é importante fator de risco para eventos cardiovasculares a curto e longo prazo, sobretudo ICC e toda atenção para o diagnostico precoce e atuação com medidas de prevenção e tratamento podem reduzir de forma significativa o risco de eventos cardiovasculares nos pacientes.

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Autora:

Referências bibliográficas:

  • LEGRAND, Matthieu; ROSSIGNOL, Patrick. Cardiovascular consequences of Acute Kidney Injury. Disponível em N Engl J Med 2020; 382:2238-2247; DOI: 10.1056/NEJMra1916393

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