Fazer ou não CAT no paciente com doença renal crônica? [ACC 2020]

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O cenário é esse: no doente renal crônico, a doença cardiovascular é a principal causa de morte. Mas sabe-se que a doença renal aumenta o risco de complicações pós-coronariografia (CAT) e ainda é incerto se benefícios a longo prazo superam esses riscos.

Nesse contexto, surgiu o trial internacional ISCHEMIA-CKD, que se propôs a estudar se há benefício com o tratamento invasivo (CAT) de pacientes com doença coronariana estável e doença renal avançada de forma invasiva ou se seria melhor tentar a estratégia conservadora primeiro. Os resultados foram apresentados no congresso do American College of Cardiology (ACC 2020).

médico segurando prancheta em hospital antes de atender paciente com doença renal crônica

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CAT na doença renal crônica

Foram randomizados 777 pacientes com doença renal avançada (clearance creatinina < 30 mL/min) e isquemia moderada/grave nos testes de estresse para dois grupos: coronariografia (e revascularização se necessário) + terapia clínica versus terapia clínica inicial, com angiografia posteriormente apenas se falha do tratamento clínico (dor anginosa refratária). O desfecho primário foi morte ou infarto do miocárdio não fatal. Os desfechos secundários foram morte, infarto não fatal, hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou ressuscitação cardiopulmonar.

A média de idade dos participantes foi de 63 anos, 57,1% tinham diabetes e 53,4% estavam em programa de diálise. Os testes para análise de isquemia variaram entre ecocardiograma, medicina nuclear, ergometria e ressonância magnética. Isquemia extensa foi constatada em 37,7% dos pacientes. Os participantes do grupo conservador usaram mais medicação antianginosa e os participantes do grupo invasivo, mais antiplaquetários.

Vale destacar que os pacientes com insuficiência cardíaca aguda, síndrome coronariana recente ou fração de ejeção menor do que 35% foram excluídos desse trial, então os resultados não se aplicam a esses casos.

Resultados

A estratégia invasiva utilizada foi a coronariografia com angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica – essa decisão coube à equipe médica, composta por um cardiologista, um hemodinamicista, um cirurgião cardíaco e um nefrologista (85% realizou PCI e 15% CABG). Dos pacientes que foram a CAT, 50% foram revascularizados. O principal motivo para a não-revascularização foi a ausência de lesões obstrutivas.

No grupo da estratégia conservadora, a coronariografia foi reservada aos que não responderam à terapia farmacológica (síndrome coronariana, RCP, insuficiência cardíaca ou angina refratária). Desse grupo, 32,6% foram a CAT e 19,6% foram revascularizados.

Em uma média de 2,2 anos, um desfecho primário ocorreu em 123 pacientes do grupo de terapia invasiva e em 129 pacientes do grupo terapia conservadora, sem significância estatística (evento estimado em 3 anos 36,4% x 36,7% OR 1,01, IC95% 0,79-1,29 p=0,95). Os resultados para os desfechos secundários foram semelhantes. A estratégia invasiva foi associada a maior incidência de acidente vascular encefálico (OR 3,76 IC 1,52-9,32 p=0,004) e com maior incidência de morte ou necessidade de início de diálise (OR 1,48 IC95% 1,04-211 p=0,03).

Qual a mensagem prática? Pacientes com doença renal crônica avançada e que apresentam isquemia coronariana podem receber um tratamento clínico inicial e só realizar coronariografia com revascularização se houver angina e/ou isquemia recorrente.

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