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Já pensou em optar pela via subcutânea?

Tempo de leitura: 5 minutos.

Você está no plantão de emergência, quando chega um paciente de 89 anos com demência em fase inicial. Ele está com dispneia e um pouco desidratado. Evoluiu com queda do estado geral e dificuldade para usar via oral. Está hemodinamicamente, estável, afebril e com desidratação. Urinocultura positiva para bactéria sensível a amoxicilina/clavulanato e ceftriaxone. O caminho mais natural em boa parte dos hospitais do país seria de logo pegar um acesso venoso periférico nesse paciente, mas por que não a via subcutânea?

Apesar de o uso da via subcutânea já ser amplamente respaldado na literatura internacional, no Brasil, essa prática ainda não é disseminada. Alguns fatores que corroboram com esta realidade são o fato de ser pouco comentada na graduação, além de o tema ter informações conflitantes em suas referências. A nossa publicação será baseada em um guia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia específico para o uso da via subcutânea.

Para começarmos, algumas definições importantes:

A via subcutânea

A absorção de medicamentos por via subcutânea depende dos capilares sanguíneos e linfáticos presentes nos septos da hipoderme. Quando se compara a biodisponibilidade de medicamentos por vias diferentes, percebe-se que o perfil de absorção pela via subcutânea se assemelha ao da via oral.

Como realizar um acesso subcutâneo?

Em Geriatria e Cuidados Paliativos, os fármacos devem ser administrados, preferencialmente, por via oral, tanto pela simplicidade da oferta como por ser a via mais fisiológica. Em algumas situações, como redução do nível de consciência, a via oral não está disponível. Até 70% dos pacientes em fase final de vida necessitarão de uma via alternativa para administração de fármacos. A via endovenosa pode parecer o próximo passo lógico, porém o processo natural de envelhecimento das veias e a perda da elasticidade da pele dificultam a punção de um acesso venoso, sobretudo em pacientes muito idosos. Outro problema é manter o acesso em pacientes demenciados. Quem nunca esteve em um plantão e foi chamado porque o paciente arrancou o acesso?

Indicações:

  • Demência avançada com disfagia
  • Pacientes com náuseas e/ou vômitos por períodos prolongados
  • Intolerância gástrica, obstrução intestinal, diarreia
  • Confusão mental
  • Dispneia intensa
  • Sua indicação mais importante talvez seja o controle farmacológico dos sinais e sintomas inerentes ao processo de morrer, quando a pessoa doente, inevitavelmente, perde a capacidade de deglutir e requer uma via para oferta de medicamentos que lhe garantam o máximo conforto possível até o momento da morte
  • Desidratação que não exija reposição rápida de volume

VIA SUBCUTÂNEA

VANTAGENS

DESVANTAGES

Via parenteral mais acessível e confortável que a venosa

Volume e velocidade de infusão limitados (até 1500 ml/24h por sítio de punção)

Fácil inserção e manutenção do cateter

Absorção variável (influenciada por perfusão e vascularização)

Pode ser realizada em qualquer ambiente de cuidado, inclusive no domicílio

Limitação de medicamentos e eletrólitos que podem ser infundidos

Complicações locais raras

Baixo risco de efeitos adversos sistêmicos (hiponatremia, hipervolemia, congestão)

Redução da flutuação das concentrações plasmáticas de opioides

Baixo custo

Contraindicações:

CONTRAINDICAÇÕES

ABSOLUTAS

RELATIVAS

Recusa do paciente

Caquexia

Anasarca

Síndrome da veia cava superior

Trombocitopenia grave

Ascite

Necessidade de reposição rápida de volume

(desidratação grave, choque)

Áreas com circulação linfática comprometida

(após cirurgia ou radioterapia)

Áreas de infecção, inflamação ou ulceração cutânea

Proximidades de articulação

Proeminências ósseas

Sítios de punção

A preservação do conforto, da mobilidade e da independência do paciente são os fatores determinantes para escolha do sítio de punção. Deve-se evitar, portanto, a punção em áreas próximas de articulações. Uma espessura mínima no subcutâneo de 1,0 a 2,5 cm é recomendável para a infusão.

A literatura ressalta que o débito da perfusão pode variar de 1 a 8 ml/minuto, dependendo do volume e das características das soluções infundidas, do tempo disponível para a infusão e da tolerabilidade do paciente.

No intuito de estabelecer um padrão, uma publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) preconiza a troca do sítio de punção a cada 72 horas.

 

Medicamentos e soluções para uso subcutâneo

Separamos alguns dos principais medicamentos para uso subcutâneo:

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Medicamentos

Dose

Diluição

Comentário

CEFEPIME

1g 12/12h ou

8/8h

Reconstituir

1g em 10ml de

agua destilada e

diluir em SF 0,9%

100ml

Tempo de infusão: 40

minutos

Não há estudos para

doses maiores

CEFTRIAXONE

1g 12/12h

Reconstituir

1g em 10ml de

agua destilada e

diluir em SF 0,9%

100ml

Tempo de infusão: 40

minutos

DIPIRONA

1-2g ate 6/6h

SF 0,9% 2ml

Aplicação lenta em bolus

ESCOPOLAMINA

20mg 8/8h ate

60mg 6/6

SF 0,9% 1ml

(bolus)

Infusão em bolus ou

continua

Não confundir com a

apresentação combinada

com dipirona

FENITOÍNA

100mg 8/8h

SF 0,9% 100ml

Tempo de infusão: 40

minutos

FUROSEMIDA

20-140mg/24h

SF 0,9% 2ml

(bolus) ou

volumes

maiores (infusao

continua)

HALOPERIDOL

0,5-30mg/24h

SF 0,9% 5ml

Para idosos frágeis,

Começar com a menor

dose possível

Se a solução preparada

tiver concentração de

haloperidol 1mg/ml,

recomenda-se usar água

destilada como diluente

(risco de precipitação

com SF 0,9%)

TRAMADOL

100-600mg/24h

SF 0,9% 20ml

(bolus)

SF 0,9% 100mL

(infusão

continua)

MORFINA

Dose inicial:

2-3mg 4/4h

(bolus) ou

10-20mg/24h

(infusão

continua)

Não requer

diluição (bolus)

SF 0,9% 100ml

(infusão

continua)

Infusão em bolus ou

continua

Não existe dose máxima

Iniciar com a menor dose

possível em pacientes

muito idosos, frágeis

ou com doença renal

crônica

O intervalo entre as

aplicações pode ser

aumentado em pacientes

com insuficiência

hepática ou renal

Obs: Há outros medicamentos com possibilidade de uso em via subcutânea, para conferir, acesse o manual na íntegra.

Voltando ao caso do nosso paciente com infecção urinária e desidratação, além de delirium hipoativo. Segue uma proposta de conduta considerando nossa discussão:

  • Uso da via subcutânea para acesso.
  • Escolha do sítio: interescapular, pois paciente idosa com demência com risco de agitação e retirada de acesso.
  • Infusão de SF 0,9% 62-80 ml/h ao longo de 12h, preferencialmente no período noturno.
  • Antibioticoterapia: em função do rebaixamento do nível de consciência, a paciente requer uso parenteral do antibiótico. Dentre os medicamentos sensíveis, pelo antibiograma, apenas ceftriaxone pode ser administrado pela via subcutânea.
  • Recomenda-se reconstituir 1g de ceftriaxone em 10ml de água destilada e então diluir em SF 0,9% 100ml. O antibiótico deve ser infundido em 40 minutos.

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