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Lesões do manguito rotador: O melhor tratamento é conservador ou cirúrgico?

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Lesões do manguito rotador (LMR) são muito frequentes na prática clínica de reumatologistas, ortopedistas e clínicos gerais/médicos de família. Essas lesões podem causar dor prolongada e disfunção da articulação do ombro, gerando impactos negativos para a sociedade.

Dentre o espectro encontrado nas lesões do manguito rotador, podemos nos deparar com lesões agudas sobrepostas a lesões crônica por microtrauma de repetição, o que pode culminar com a ruptura completa do tendão.

Leia também: O uso de corticoides exerce influência no reparo do manguito rotador?

Apesar da recomendação de se iniciar o tratamento das lesões do manguito rotador com medidas conservadoras e reabilitação, cirurgias como a descompressão subacromial e reparação tendínea são frequentemente indicadas. Diversos estudos recentes demonstraram que os resultados com a descompressão subacromial se assemelham aos do tratamento conservador em pacientes sem ruptura completa do tendão. No entanto, ainda faltam dados conclusivos sobre o melhor tratamento dos pacientes com tais rupturas.

Cederqvist et al. desenvolveram um ensaio clínico para comparar a eficácia do tratamento conservador vs. cirúrgico, após falha inicial na reabilitação, em pacientes com ou sem lesão completa do tendão acometido.

manguito rotador

Métodos

Trata-se de um ensaio clínico randomizado (randomização em blocos de 10, estratificada por sexo e tipo de lesão), pragmático, aberto, realizado em 2 centros na Finlândia.

Os critérios de inclusão adotados foram pacientes com mais de 35 anos e dor subacromial à abdução do ombro com duração >3 meses, sem reposta ao tratamento inicial com reabilitação. Para os pacientes sem lesão tendínea completa, deveria haver dor em pelo menos 2 dos 3 testes isotéricos (abdução a 0 e 30º ou rotação externa) + melhora da dor após injeção de lidocaína. Para pacientes com ruptura completa, deveria haver documentação da ruptura de 1 a 3 tendões do manguito rotador, identificados através de artrografia por ressonância magnética (RM).

Foram excluídos pacientes com cirurgias prévias no ombro doloroso, trauma de alto impacto antes do início dos sintomas, artropatias inflamatórias, capsulite adesiva, instabilidade glenoumeral, osteoartrite grave de glenoumeral ou acromioclavicular, radiculopatia cervical, câncer em progressão, alto risco cirúrgico ou qualquer doença que impossibilitasse a cooperação com o estudo.

O desfecho primário analisado foi a variação da dor medida através da escala visual analógica (VAS) e da funcionalidade medida através do escore de Constant-Murley (CMS), 2 anos após a randomização. Os dados foram registrados nos meses 0, 3, 6, 12 e 24.

Resultados

Dos pacientes elegíveis, 187 (190 ombros) foram randomizados. Desses, 95 ombros receberam tratamento cirúrgico (50 com ruptura completa, sendo 44 apenas do tendão do supraespinhal) e 95, tratamento conservador (48 com ruptura completa, sendo 44 apenas do tendão do supraespinhal). No grupo do tratamento conservador, 12 ombros (13%) evoluíram com dor grave e necessitaram de intervenção cirúrgica dentro de dois anos do seguimento.

Com relação ao desfecho primário, ambos os grupos apresentaram quedas semelhantes no na VAS de dor (31 [IC95% 26 a 35] para o grupo conservador, 34 [IC95% 30 a 39] para o grupo intervenção e diferença média 4 [IC95% -3 a 10], p=0,25). Também não houve diferença no CMS: melhora de 17% (IC95% 14,4 a 19,7) no grupo conservador, melhora de 20,4% (IC95% 17,8 a 23,1%) e diferença média de 3,4 (IC95% -0,4 a 7,1, p=0.077).

Nas análises de subgrupos, os resultados foram semelhantes para pacientes sem rupturas completas dos tendões. Já no grupo com ruptura completa, a cirurgia apresentou melhores resultados que aqueles com tratamento conservador: melhora de 37 (IC95% 31 a 43) e 24 (IC95% 18 a 30) pontos na VAS, respectivamente, com diferença média de 13 pontos (IC95% 5 a 22, p=0.002). O mesmo aconteceu com o CMS: diferença média de 7 (IC95% 1,8 A 12,2, P=0,008), favorecendo o tratamento cirúrgico.

Em termos de qualidade de vida, as intervenções foram semelhantes, exceto pelo domínio de dor no subgrupo com ruptura completa, que favoreceu o tratamento cirúrgico. O grupo cirúrgico apresentou melhor adesão às sessões de fisioterapia do que o grupo conservador (p<0.001).

Comentários

Esse estudo se destaca pela boa qualidade metodológica e por analisar subgrupos com ou sem ruptura completa de tendões do manguito rotador.

De maneira geral, não foram identificados melhores resultados com o tratamento cirúrgico, o que já vinha sendo demonstrado na literatura. O que esse estudo acrescenta é que, para pacientes com ruptura completa, o grupo cirúrgico apresentou melhores desfechos. No entanto, é importante destacar que esse mesmo grupo apresentou uma maior adesão às sessões de fisioterapia do que o grupo conservador, o que dificulta a interpretação final do dado pela introdução de viés.

Autor: 

Referências bibliográficas:

  • Cederqvist S, et al. Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation. Annals of the Rheumatic Diseases 2021;80:796-802.

 

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