Lúpus em pacientes com SAF primário: os critérios classificatórios devem ser utilizados para diagnóstico?

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Disclaimer: Gustavo Balbi é coautor do artigo citado no texto.

Diversos critérios classificatórios para o lúpus eritematoso sistêmico (LES) foram desenvolvidos ao longo dos anos. O principal objetivo desses critérios é a obtenção de amostras homogêneas para realização de ensaios clínicos com pacientes portadores da doença.

Apesar disso, é frequente verificarmos o uso desses critérios fora da sua proposta inicial, funcionando como forma de subsidiar um diagnóstico clínico de LES. Isso pode se tornar problemático na medida em que diversas doenças podem apresentar sintomas que mimetizam o LES, o que gera classificações e diagnósticos equivocados.

Nesse sentido, nosso grupo desenvolveu um estudo para avaliar a performance dos critérios de classificação mais recentes para LES em pacientes com diagnóstico clínico bem estabelecido de síndrome antifosfolípide (SAF) primária, através da análise das taxas de classificação inadequada para cada um deles.

médico conversando com paciente sobre critérios classificatórios de lúpus

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Critérios classificatórios para lúpus

Trata-se de um estudo transversal retrospectivo, utilizando análise de prontuário. Cem pacientes com SAF primária foram avaliados consecutivamente. Para que fossem incluídos, eles deveriam ter 18 anos ou mais, possuir o diagnóstico clínico e preencher os critérios classificatórios de Sidney para SAF trombótica primária. O diagnóstico ou suspeita clínica de LES ou outras doenças autoimunes foram critérios de exclusão; também foram excluídos os pacientes nos quais não foi possível a aplicação dos critérios de classificação para LES, por falta de dados clínicos e/ou laboratoriais.

Os critérios classificatórios para LES utilizados foram os do SLICC (2012) e do ACR/EULAR (2019).

O desfecho primário analisado foi a taxa de classificação inadequada por cada um dos critérios (i.e.: qualquer paciente incluído que preenchesse os critérios para LES foram considerados como classificados inadequadamente, uma vez que o diagnóstico correto é de SAF trombótica primária). Secundariamente, analisamos os fatores que contribuíram para a classificação inadequada.

Resultados

Foram incluídos 67 pacientes com SAF trombótica primária. O principal motivo para exclusão foi a falta do teste de Coombs direto (importante para a aplicação dos critérios classificatórios do SLICC 2012), uma vez que esse exame não é realizado de rotina para pacientes com SAF sem suspeita de anemia hemolítica.

Leia também: Qual é a relação entre o lúpus e insuficiência cardíaca?

A maioria dos pacientes eram do sexo feminino (89,6%), com mediana de idade de 45 (35-53) anos. A mediana do tempo de diagnóstico de SAF primária foi de 13 (8-19) anos, ou seja, um longo tempo de doença (o que diminui drasticamente a chance de se tratar de um caso de LES ainda em início ou “surgimento”). Com relação aos eventos, cerca de 70% tinham tromboses venosas e cerca de 40% tinham trombose arterial; cerca de 50% das mulheres apresentaram morbidade gestacional. A grande maioria era positiva para a pesquisa de anticoagulante lúpico (95,5%) e 32 pacientes (47,8%) eram triplo positivos. O FAN foi observado em 76,1% dos pacientes com SAF primária.

A taxa de classificação inadequada foi muito maior nos critérios do SLICC 2012, quando comparados com os do ACR/EULAR 2019 (35,8% vs. 6,0%, p<0,001). Quando foram analisados os critérios que mais contribuíram para a classificação inadequada, encontramos os critérios hematológicos, especialmente a leucopenia (presente em 100% dos classificados de maneira inadequada vs. 22% dos classificados corretamente, p<0,001, no ACR/EULAR 2019 e 91,7 vs. 7%, p<0,001 no SLICC 2012), seguido da proteinúria (20,8% dos pacientes classificados inadequadamente vs. 0,0% dos pacientes classificados corretamente como SAF primária).

Dos dois pacientes que apresentaram proteinúria persistente, ambos apresentavam nefropatia pela SAF confirmada por biópsia, sem nefrite lúpica; nesses casos, anti-Sm e anti-dsDNA eram negativos. O único critério imunológico que contribuiu para a classificação inadequada foi a hipocomplementemia, presente em 45,8% dos pacientes classificados erroneamente vs. 20,9% dos pacientes classificados corretamente (p=0,033). Vale notar que a hipocomplementemia foi frequente nos pacientes com SAF primária (29,9%), assim como a positividade para anti-dsDNA (16,4%, confirmado por Crithidia luciliae).

Veja mais: ACR 2020: lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide

Comentários

Com base nesse estudo, percebemos que o uso dos critérios classificatórios para LES em um contexto clínico de mundo real não deve ser feito de maneira indiscriminada, principalmente para o SLICC 2012, devido a uma grande taxa de classificação inadequada. De fato, o ACR/EULAR 2019 apresentou uma melhor acurácia diagnóstica para evitar classificação incorreta de SAF primária trombótica como LES.

Vale destacar que diversos critérios tidos como específicos para o LES estão presentes em pacientes com SAF primária trombótica com longo tempo de seguimento, notadamente o anti-dsDNA, presente em 16% dos casos do nosso estudo. Desse modo, não devemos nos basear em critérios ou exames isolados para dar o diagnóstico de doenças complexas.

Por fim, critérios hematológicos foram frequentes e contribuíram para a classificação inadequada, especialmente a leucopenia. Além disso, nossos dados reforçam a necessidade de se proceder com a biópsia renal para auxiliar na distinção entre nefropatia pela SAF e nefrite lúpica, uma vez que isso pode também levar ao diagnóstico incorreto em pacientes com proteinúria.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Signorelli F, Balbi GGM, Bonfá E, Borba EF, Andrade DCO. Avoiding misclassification of thrombotic primary antiphospholipid syndrome as systemic lupus erythematosus (SLE): What are the best-performing SLE classification criteria?. Lupus. 2021; doi: 10.1177/09612033211033978.
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