Maior risco de IAM e AVC relacionados à Covid-19

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Desde o início da infecção pelo SARS-CoV-2, há muitos relatos de complicações tromboembólicas e eventos cardiovasculares. Os estudos sobre o assunto são pequenos, relacionados à fase inicial da pandemia e com avaliação predominante de pacientes internados, ou seja, pacientes de maior gravidade.

O maior risco da ocorrência de eventos cardiovasculares parece vir da resposta inflamatória exacerbada e do efeito direto do vírus nas células endoteliais, com redução da expressão de receptores da ECA2, ativação plaquetária, hipercoagulabilidade e efeitos como ativação, lesão e apoptose. 

Recentemente foi publicado um estudo com grande número de pacientes que avaliou o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC) após Covid utilizando dois métodos diferentes: análise de série da casos autocontrolada de uma coorte formada por pacientes com Covid-19 e estudo de coorte comparando a população com Covid-19 e a população geral. 

Um estudo com grande número de pacientes avaliou o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC) pós-Covid-19.

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Características do estudo e população envolvida

O estudo foi realizado na Suécia e os dados dos pacientes com Covid-19 foram obtidos dos registros do país, onde é doença de notificação compulsória. Além disso, a Suécia tem um registro de todos os pacientes atendidos em regime de internação hospitalar e ambulatorial, assim como registro das causas de óbito. Os indivíduos do grupo controle também foram obtidos a partir dos registros do país, sendo selecionados 4 indivíduos saudáveis, pareados para idade, sexo e local de residência, para cada indivíduo com Covid-19.

O período do estudo foi de 01 de fevereiro a 14 de setembro de 2020 e a data considerada inicial era a de infecção pelo SARS-CoV-2, obtida a partir da data de início dos sintomas, da realização de exame confirmatório, da admissão hospitalar, da consulta ambulatorial, do diagnóstico ou da inclusão na base de dados, sendo considerado a data mais precoce disponível.  O dia do IAM ou AVC foi o dia de internação hospitalar por IAM ou AVC ou a data da intervenção, quando esta era diferente da data de internação em mais de 3 dias. 

Foram feitos os cálculos da razão das taxas de incidência de IAM e AVC isquêmico no período de risco pós infecção pelo vírus e também foi analisado o período pré-exposição. Houve um grande número de IAM e AVC no dia 0, o que poderia levar a um viés em decorrência de evento e exposição ocorrendo no mesmo dia. Para evitar este viés, foram feitas duas análises, uma excluindo e outra incluindo o dia 0. Os períodos de risco foram divididos nos dias 1 a 7, 8 a 14 e 15 a 28 e nos dias 0 a 7, 8 a 14, 15 a 28 pós-infecção. Os períodos de 1 de fevereiro a 14 de setembro que não foram incluídos como períodos pré exposição ou períodos de risco foram usados como períodos de controle. 

Resultados

No período, 86.742 pacientes foram diagnosticados com Covid-19. A idade média era 48 anos, 43% eram homens e 57% mulheres. Desses pacientes, 186 tiveram IAM, sendo a idade média de 76 anos, 41% eram mulheres e 59% homens. 

Tanto na análise que excluiu quanto na que incluiu o dia 0, houve risco maior de IAM na primeira e segunda semanas, assim como no período pré-exposição. Já na terceira e quarta semanas não houve risco maior comparado ao período de controle. 

Em relação ao AVC, houve 254 eventos. Os pacientes tinham idade média de 79 anos, 43% eram homens e 57% mulheres. O risco, excluindo o dia 0, foi aproximadamente três vezes maior nas primeiras duas semanas e duas vezes maior nas terceira e quarta semanas pós infecção. Ao se incluir o dia 0, esse risco passou a ser seis vezes maior na primeira semana, três vezes maior na segunda e duas vezes maior nas terceira e quarta semanas. 

Houve associação positiva tanto para o IAM quanto para o AVC no mês anterior à infecção. 

No estudo de coorte foram avaliados 83938 pacientes com Covid-19 em comparação a 340432 pacientes controle e o risco de IAM mostrou-se significativamente maior nos pacientes com Covid-19 comparado ao grupo controle, com ou sem o dia 0 (excluindo o dia 0, nas duas primeiras semanas pós infecção, houve 24 pacientes com IAM no grupo Covid-19 e 25 no grupo controle e ao se incluir o dia 0, esse número passou a 51 pacientes no grupo Covid-19 e 26 no grupo controle). 

Saiba mais: Tratamento endovascular para AVC de artéria basilar é melhor que tratamento convencional?

O risco de AVC também foi significativamente maior nas semanas pós-Covid-19 comparado ao grupo controle, independente de incluir-se ou não o dia 0, sendo até quatro vezes maior nas duas primeiras semanas pós infecção. 

Conclusão

Esse estudo (o maior até o momento a avaliar a associação entre Covid-19 e eventos cardiovasculares agudos), identificou a Covid-19 como fator de risco independente para IAM e AVC isquêmico. Todos os pacientes com infecção documentada durante o período que correspondeu à primeira onda na Suécia foram incluídos, inclusive os que não necessitaram de hospitalização ou avaliação ambulatorial. Porém, nesta ocasião pacientes assintomáticos e com sintomas leves não eram testados, o que pode fazer com a ocorrência dos eventos fique superestimada.  

Por outro lado, em pacientes com infecção grave, a ocorrência de IAM e AVC pode estar subestimada, já que os pacientes podem estar graves demais para passarem por avaliação diagnóstica para estas doenças. Além disso, pacientes com IAMs e AVCs menores, com menos repercussão clínica, podem não ter procurado serviços de saúde com receio de contraírem infecção no hospital.

Em relação ao diagnóstico da infecção no mesmo dia do evento cardiovascular, o dia 0, existe alta chance de que os pacientes tenham sido infectados antes do evento e que este tenha ocorrido em decorrência da resposta sistêmica à infecção. Além disso, o risco também se mostrou aumentado durante o período pré-infecção, provavelmente por infecção nosocomial nos pacientes internados por IAM ou AVC, o que reforça a necessidade de proteção dos pacientes durante a internação. 

Leia também: Infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra do segmento ST pós-TAVI

Como conclusão temos que a Covid-19 parece ser fator de risco independente para IAM e AVC isquêmico, podendo ser consideradas uma das manifestações clínicas dessa doença e seus efeitos a longo prazo podem ser um desafio no futuro.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • Ioannis Katsoularis, et al. Risk of acute myocardial infarction and ischaemic stroke following COVID-19 in Sweden: a self-controlled case series and matched cohort study. July 29, 2021. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00896-5
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