Os sintomas vasomotores do climatério duram em média cinco a sete anos, podendo se estender até 15 anos da menopausa. A terapia hormonal (TH) é a primeira linha terapêutica para pacientes sem contraindicações.
Porém, a TH sabidamente só deve ser iniciada na janela de oportunidade, ou seja, nos primeiros dez anos da menopausa, e obrigatoriamente antes dos 60 anos, caso contrário, as evidências mostram um grande aumento de risco para doenças cardiovasculares. Como, então, manejar os sintomas vasomotores nas pacientes com idade avançada?
Menopausa em mulheres mais velhas
Em agosto de 2020, a revista Elsevier publicou um artigo de revisão justamente debatendo sobre as possibilidades terapêuticas nas mulheres acima de 60 anos. O estudo aborda, principalmente, como os sintomas vasomotores se pronunciam, enfocando estratégias de tratamento para o alívio dos sintomas e promovendo um envelhecimento saudável.
O estudo traz à tona trabalhos que demonstram a terapia hormonal ser o tratamento mais efetivo, seguido dos antidepressivos (SSRI/SNRI), 0,35 (IC 95% -0,46-0,24); e gabapentina, -0,28 (95% CI -0,38-0,19).
A redução diária das ondas de calor foi comparável com estradiol 17-B oral 0,5 mg/dia, escitalopram 10-20 mg/dia e venlafaxina 75 mg SR/dia. Já as opções de mais “naturais” como isoflavonas prática de exercícios, ioga consumo de ácidos graxos ômega-3 não obtiveram resultados superiores ao placebo.
Atenção para sintomas vasomotores de início tardio
Nos casos de os primeiros sintomas vasomotores surgirem tardiamente, antes de iniciar qualquer terapêutica, o estudo reitera a necessidade de excluir outras causas etiológicas diferenciais, que também provocam ondas de calores:
- Consumo exagerado de álcool, pimenta, ácido glutâmico e sulfitos;
- Excesso de hormônio tireoidiano;
- Síndrome carcinoide;
- Feocromocitoma;
- Hipoglicemia;
- Infecções: tuberculose, endocardite, osteomielite;
- Apneia obstrutiva do sono;
- Medicações: inibidores de aromatase, SSRI/SNRIs, ácido nicotínico, opioide entre outros.
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Associação entre sintomas vasomotores e risco cardiovascular
O estudo menciona famoso Study of Women Across the Nation (SWAN), longitudinal prospectivo de mulheres em transição para a menopausa com até duas décadas de seguimento, realizado em 2011, que revelou quatro padrões distintos de sintomas vasomotores:
- Grupo 1: prevalência persistentemente baixa;
- Grupo 2: começando mais de uma década antes da menopausa e continuando pelo menos 12-13 anos depois;
- Grupo 3: com pico logo após a menopausa, com declínio na década seguinte;
- Grupo 4: início precoce até uma década antes da menopausa, com declínio logo após a menopausa.
Foi visto que mulheres com sintomas de início precoce (grupo 4) tinham aumento da espessura da íntima média da carótida, função endotelial deficiente e maior calcificação aórtica. A ligação potencial de sintoma vasomotor de início precoce com o risco de DCV também foi sugerida no estudo Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), no Healthy Woman Study e no MsHeart Study.
Além disso, participantes do SWAN com sintomas persistentes ao longo do tempo foram relatados como tendo eventos cardiovasculares significativos, 1,62–2,01 vezes, respectivamente.
Porém, para afirmarmos se os padrões de sintomas vasomotores precoces ou persistentes diferem no risco de DCV, são necessários mais estudos.
Limites estipulados para início da TH
Os limites de idade para o início da TH foram inicialmente estabelecidos seguindo a estratificação de risco do WHI por década de idade. Isso mostrou segurança relativa ou mesmo benefício para mulheres com idades entre 50-59, um aumento no risco de acidente vascular cerebral para mulheres >60 anos e aumento no risco de infarto do miocárdio para mulheres >70 anos.
Além disso, o risco de DCV associado a terapia hormonal foi aumentado em participantes WHI com LDL >130 mg/dL (3,362 mmol/L) no início do estudo (HR 1,46, IC 95% 1,02–2,10; p = 0,03); razão de HDL/LDL >2,5 (HR 1,73, IC 95% 1,18–2,53; p = 0,002); e presença de síndrome metabólica (HR 2,26, IC 95% 1,26–4,07; p = 0,03).
Algumas diretrizes sugerem instrumentos padronizados e validados pelo país para quantificar os riscos de DCV (app Menopro ®, acessível gratuitamente em qualquer smartphone) e câncer de mama antes de iniciar a TH para mulheres de 50 a 59 anos, e recomendam opções não hormonais para aquelas com risco alto e possivelmente intermediário.
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A discussão dos riscos calculados também pode melhorar a tomada de decisão compartilhada se considerar o início ou a continuação da TH em mulheres >60 anos.
Direções futuras
Resultados de estudos em andamento e futuros são necessários para desvendar progressivamente a complexa relação entre sintomas vasomotores e doenças cardiovasculares, determinando quais padrões de sintomas estão definitivamente associados a DCV, ou se todos estão implicados.
Novas drogas, como oxibutinina, antagonista de receptor de neurocinina 3, e os fitoSERMs (genisteína, daidzeína e S-equol) são promissoras como novas possibilidades no arsenal terapêutico não hormonal na menopausa.
Referências bibliográficas:
- Stuenkel CA. Managing menopausal vasomotor symptoms in older women. Maturitas. August 25, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2020.08.005
2 abr. 2024 
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