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Metas de tratamento da hipertensão arterial em idosos

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Até alguns anos atrás, não eram conhecidos os reais benefícios de se tratar hipertensão arterial sistêmica (HAS). Os primeiros trabalhos que mostraram esses benefícios na população geral surgiram em meados da década de 60; aqueles que evidenciaram os mesmos benefícios na população geriátrica são ainda mais recentes, datando do início da década de 90, com os ensaios clínicos SHEP e STOP sendo os pioneiros.

Atualmente, sabe-se que tratar a HAS diminui desfechos duros na população idosa, entretanto ainda há muita controvérsia a respeito das metas de pressão arterial (PA) com a melhor relação benefícios/riscos.

No ano de 2008, foi publicado o estudo HYVET, que comparou o tratamento farmacológico versus placebo numa população de idosos com 80 anos ou mais, visando um alvo de PA ≤ 150 x 80 mmHg. O trial concluiu que o tratamento farmacológico, objetivando essa meta, foi benéfico nesta população.

Leia mais: Risco do excesso de anti-hipertensivos em idosos hospitalizados

Mais recentemente, em 2015, foi lançado o SPRINT, que comparou o tratamento intensivo da HAS (meta de PAS < 120 mmHg) com o tratamento padrão (PAS < 140 mmHg). O SPRINT mudou o paradigma, até então vigente, de que o tratamento da HAS no idosos deveria visar metas mais parcimoniosas, ao mostrar que mesmo no braço do estudo que avaliou apenas os idosos com 75 anos ou mais (SPRINT SENIOR), houve benefício de se atingir uma meta mais rigorosa em detrimento da meta padrão. O SPRINT ainda realizou uma análise de subgrupo de acordo com o grau de fragilidade e a velocidade de marcha; a qual mostrou que mesmo os mais frágeis e os “slow walkers” se beneficiavam do controle mais intensivo da PA.

O SPRINT foi alvo de polêmica por alguns motivos, sendo um deles, e talvez o mais importante, a forma como foi aferida a PA. A aferição era realizada em uma sala tranquila, utilizando-se um aparelho automático, sem a presença do médico; eliminando-se, portanto, o componente do jaleco branco e, por conseguinte, subestimando-se o valor da PA em cerca de 5 a 10 mmHg.

Independentemente dos vieses encontrados, o SPRINT foi um estudo de grande importância ao incluir um número significativo de idosos e ao mostrar que essa população também se beneficia do tratamento mais intensivo.

Ainda no tocante aos benefícios do controle rigoroso da PA, um outro braço do SPRINT, o SPRINT MIND, encontrou uma menor incidência de comprometimento cognitivo leve no grupo do tratamento intensivo; entretanto, não houve diferença nas taxas de demência provável entre os grupos.

Por outro lado, o SPRINT mostrou que alguns efeitos colaterais, como hipotensão e lesão renal aguda, foram mais frequentes nos pacientes com tratamento intensivo; dado que deve ser levado em conta na prática clínica geriátrica, onde frequentemente nos deparamos com a situação na qual devemos reduzir a dose da medicação devido a quedas decorrentes de hipotensão sintomática.

Uma metanálise de 2017, que incluiu quatro trials só com pacientes idosos, resume de forma didática algumas vantagens e desvantagens do controle pressórico nesta população (Bavishi C, et al. J Am Coll Cardiol. 2017; 69:486-93).

Vantagens:

  • 29% de redução nos eventos cardiovasculares adversos maiores;
  • 33% de redução em mortalidade cardiovascular;
  • 37% de redução em insuficiência cardíaca.

Desvantagens:

  • Maior número de medicamentos (anti-hipertensivos) para os pacientes;
  • Um possível maior risco de insuficiência renal;
  • Um possível maior risco de efeitos colaterais graves;
  • Um possível maior risco de hipotensão, síncope e outros efeitos adversos.

Pressão arterial: qual a meta em idosos?

Em vista das diferentes conclusões trazidas pelos mais recentes ensaios clínicos, as diretrizes trazem informações diferentes quanto às metas de PA a serem atingidas.

1. Diretriz Brasileira de 2016:

  • Meta de PAS < 150 mmHg nos idosos com 80 anos ou mais;
  • meta de PAS < 140 mmHg nos idosos com menos de 80 anos.

As metas para adultos em geral: HAS estágios 1 e 2 com risco cardiovascular alto PA< 130×80 mmHg e nos demais PA< 140×90 mmHg; com algumas recomendações específicas para algumas doenças.

2. Diretriz Americana de 2017:

  • Meta de PAS < 130 mmHg, desde que o idoso tenha uma boa condição clínica.

A meta para adultos em geral é PA < 130X80 mmHg.

3. Diretriz Europeia de 2018:

  • Meta de PAS entre 130 e 139 mmHg;
  • Meta de PAD abaixo 90 mmHg, mas se bem tolerado o tratamento, abaixo de 80 mmHg.

É importante ter em mente que a PAD tem um comportamento de curva em J, ou seja, quando muito baixa (abaixo de 70 a 60 mmHg), passa a ser deletéria por levar à hipoperfusão coronariana e aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Veja também: Como é o manejo da hipertensão em idosos? [PEBMEDCast]

Apesar das discordâncias, as diretrizes supracitadas concordam que as metas devem ser individualizadas nos idosos frágeis, com alta carga de comorbidades e expectativa de vida limitada. Isto pelo fato de esses pacientes apresentarem maior risco de efeitos colaterais deletérios, como também pela provável ausência de benefícios com o controle mais rigoroso. É importante lembrar que esses pacientes, em geral, foram excluídos dos trabalhos ou representaram uma pequena parcela da população.

Como podemos observar, as divergências sobre o tema são grandes. A medicina baseada em evidência deve, sem dúvida, guiar a nossa prática; mas nada substitui um bom julgamento clínico. Ademais, devemos lembrar que, muitas vezes, o idoso do nosso consultório não se encaixa nos critérios de inclusão de tais estudos. Dessa forma, devemos tomar nossas decisões, analisando tais resultados com crítica e utilizando nosso bom senso e a nossa experiência clínica conjuntamente.

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Autor:

Referências bibliográficas:

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  • Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, Haley WE, Hawfield AT, Ix JH, Kitzman DW, Kostis JB, Krousel-Wood MA, Launer LJ, Oparil S, Rodriguez CJ, Roumie CL, Shorr RI, Sink KM, Wadley VG, Whelton PK, Whittle J, Woolard NF, Wright JT Jr, Pajewski NM, SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >_75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2673–2683
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  • Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published online ahead of print November 13, 2017]. Hypertension. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065.
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  • JD, Pajewski NM, Auchus AP, et al. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial. JAMA 2019;321:553–556.
  • Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of intensive blood pressure lowering in older hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 2017; 69:486-93.

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