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Nefrectomia citorredutora para câncer de rim metastático: é o fim?

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O estudo Carmena foi apresentado e publicado em junho deste ano, e buscou responder de forma definitiva o papel da nefrectomia citorredutora para os pacientes com carcinoma de células renais metastático. Estudos retrospectivos sugeriam o benefício desta prática, embora na chamada “Era dos Inibidores de Tirosina-quinase” a evidência fosse um pouco menor. A relevância do Carmena é, portanto, inegável.

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado, fase III, com 450 pacientes randomizados 1:1 em dois braços: um para nefrectomia citorredutora seguida de sunitinibe ou sunitinibe somente. O esquema de tratamento sistêmico era com ciclos de sunitinibe oral 50mg por 28 dias, seguidos de 14 dias de intervalo, considerado este o esquema clássico. O objetivo primário do estudo era a não-inferioridade, ou seja: mostrar que ambas as práticas seriam semelhantes tornando, então, a nefrectomia desnecessária.

Após um follow up de 50.9 meses, o objetivo do estudo foi alcançado e a terapia isolada foi não-inferior à combinada em relação à sobrevida global (HR de 0.89, intervalo de confiança de 0.71-1.10), levando os investigadores a concluir que a cirurgia nestes casos não seria mais necessária. Na realidade, a sobrevida global mediana para o grupo do sunitinibe foi melhor do que a da terapia combinada: 18.4 meses x 13.9 meses, respectivamente.

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Mas vamos com calma: este estudo demorou oito anos para completar o recrutamento e incluiu somente pacientes de prognóstico intermediário ou ruim, sendo que neste último grupo o benefício da nefrectomia nunca foi comprovado. Além disso, o sunitinibe já não é mais o padrão em primeira linha para o tratamento do CCR metastático, pois o estudo Checkmate 214 mostrou que o combo Nivolumabe + Ipilimumabe foi (bem) superior. A aprovação desde novo tratamento no Brasil está prevista para os próximos meses.

Em resumo, o estudo se propôs a encontrar uma resposta, mas deu outra: a seleção do paciente é fundamental. A nefrectomia redutora passa a não ser mais mandatória, porém para os pacientes em que o predomínio da doença é no foco primário, podendo levar a diversas complicações locais como dor ou sangramento, segue fazendo sentido pensar na cirurgia, principalmente para os que apresentam características de bom prognóstico. O bom senso segue sendo o melhor critério de escolha.

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