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Hipertensão

Nova diretriz de hipertensão da ESC 2018

Tempo de leitura: 5 minutos.

As doenças cardiovasculares são as maiores causas de morte no Brasil e no mundo, e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco. A prevalência de HAS é de 30% da população, mas apenas metade sabe do diagnóstico e, destes, menos de um terço estão com a pressão arterial (PA) controlada. Por ser uma doença comum, publicamos diversas reportagens anteriores falando do diagnóstico, investigação e tratamento, e recomendamos a leitura do resumo que preparamos. Aqui, nosso objetivo é destacar as novidades clinicamente relevantes da nova diretriz de hipertensão da European Society of Hypertension.

Definição

Essa era a novidade mais aguardada, face às novas recomendações da AHA/ACC no fim de 2017. Mas a ESC não seguiu os americanos e manteve os valores 140/90 mmHg como definição de hipertensão. É bem verdade que à frente podem ser observados vários “pontos-e-vírgulas” falando dos 130/80, mas para fins epidemiológicos, lá na Europa continua HAS = PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg. E a tendência é que a SBC siga esse padrão.

Além disso, foi mantida a classificação de risco:

ESC 2018 PAS

(mmHg)

PAD

(mmHg)

Ótimo < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal-Alto 130-139 85-89
Estágio 1 140-159 90-99
Estágio 2 160-179 100-109
Estágio 3 ≥ 180 ≥ 110


Como fazer o diagnóstico

A medida em consultório continua como padrão por sua simplicidade e baixo custo. Exceto em grávidas, a diretriz recomenda o uso de aparelhos automáticos ou semiautomáticos, oscilométricos, de braço, como referência para as medidas.

O ideal é medir nos dois braços na primeira consulta e usar maior valor. Caso a diferença entre os membros seja > 15 mmHg, pesquisa doença arterial.

Em cada consulta, meça a PA três vezes com 1-2 min de intervalo e utilize a médias das duas últimas medidas como referência.

No paciente com HAS estágio 3, e/ou se houver lesão do órgão-alvo já instalada, não é necessária uma segunda consulta e você está autorizado a começar o tratamento de imediato. Nos demais casos, repita as medidas em outro dia antes de iniciar o tratamento. Quanto maior a PA basal, menor o intervalo entre tais consultas.

Além disso, mantém-se a recomendação para as medidas domiciliares, seja por MAPA ou pela MRPA, como forma de obtermos valores mais próximos da vida real, do dia a dia, bem como engajar o paciente no autocuidado e tratamento.

Estratificação do Risco Cardiovascular

É recomendado o uso de um escore para estimar o risco cardiovascular, que leve em consideração o valor da PA basal e o conjunto de fatores de risco para eventos cardiovasculares (IAM, AVC ou morte). Na Europa, eles utilizam o SCORE, mas no Brasil a SBC recomenda o escore de risco global. Além disso, informações da história, exame físico e exames complementares ajudam a refinar a classificação de risco:

Baixo SCORE < 1%

ERG < 5%

Moderado SCORE 1-5%

ERG 5-20% (H) ou 5-10% (M)

HAS estágio 2

Alto SCORE 5-10%

TFGe 30-59 ml/min/m²

HVE (etiologia hipertensiva)

DM sem lesão órgão-alvo

HAS estágio 3

Hipercolesterolemia familiar (e equivalentes)

Muito Alto SCORE ≥ 10%

ERG > 20% (H) ou > 10% (M)

TFGe < 30 ml/min/m²

DM com lesão órgão-alvo

Doença cardiovascular estabelecida

Aterosclerose comprovada (ex: placa >50% carótida)

Evento cardiovascular prévio

*TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; ERG, escore de risco global.

Como pode ser observado, há uma valorização da pesquisa de condições associadas, como diabetes e dislipidemia, e da presença de lesões de órgão-alvo, agora chamadas HMOD (hypertension mediated organ damage). Por isso, houve alteração na avaliação inicial do paciente hipertenso:

Exames já recomendados na diretriz anterior:

  • Glicemia de jejum
  • Colesterol total, HDL-col, LDL-col, triglicerídeos
  • Creatinina sérica (com estimativa da taxa de filtração glomerular)
  • Potássio sérico
  • Ácido úrico sérico
  • Análise da urina (EAS ou tipo 1)
  • Eletrocardiograma

O que entrou:

  • Hemoglobina glicada
  • Ureia
  • Sódio
  • Relação albumina/creatinina em amostra urinária
  • Fundoscopia para HAS estágio 2 e 3

Tratamento

As opções de tratamento estão mantidas, assim como a importância da adoção das medidas não farmacológicas. Mas um trecho muito destacado na diretriz são os dois fatores principais que atrapalham o controle da PA:

  1. Má adesão ao tratamento.
  2. “Inércia” do médico em reajustar a dose dos anti-hipertensivos.

Por isso, o texto traz grande ênfase a medidas simples, como:

  • Tentar combinações de fármaco. A má adesão é proporcional à quantidade de comprimidos, indo de 10% em pacientes com uma dose por dia a 40% com três tomadas.
  • Simplificar posologia.
  • Envolver o paciente no autocuidado e no tratamento. Reforçar a importância de tomar a medicação mesmo com a PA controlada.
  • Preferir medicações de baixo custo.

As classes de fármacos para tratamento inicial são as mesmas, com destaque para o tripé iECA ou BRA + bloqueador canais cálcio (BCC) + diurético tiazídico, sendo os betabloqueadores mais importantes quando há cardiopatia estrutural, como isquemia e insuficiência cardíaca.

Leia mais: Atualização em hipertensão: novidades do congresso ESC 2018

Outro aspecto fundamental é que a diretriz recomenda expressamente o início do tratamento com dois fármacos anti-hipertensivos em dose baixa. Os argumentos são mais eficácia (sinergismo), menos efeitos colaterais e maior adesão, pois na falha inicial ao controlar a PA, basta ajustar a dose, sem o efeito “psicológico” de acrescentar mais remédios à prescrição. A monoterapia ficaria restrita a pacientes de baixo risco e aos muito idosos, como forma de obter redução gradual e pequena da PA.

Quando iniciar tratamento farmacológico?

Hipertensão

*As medidas não farmacológicas, com destaque para dieta do Mediterrâneo, restrição do consumo de sal e exercícios físicos, são recomendadas para todos os grupos.

**Principalmente se houver doença arterial coronariana.

Qual a meta no controle da hipertensão?

A diretriz recomenda uma meta inicial < 140/90 mmHg e, no paciente com boa tolerância, a seguir tentar < 130/80 mmHg, com atenção a três fatores:

  • A meta final é PAS 120-129 e PAD < 80 (ideal 70-79) mmHg
  1. Evitar PAS < 120 mmHg em qualquer paciente e em qualquer idade
  2. Evitar PAS < 130 mmHg em idosos > 65 anos

Sobre os procedimentos invasivos, a diretriz recomenda novos estudos, incluindo o marcapasso no bulbo carotídeo, a denervação renal e a cirurgia para confecção de fístula arteriovenosa.

Grupos especiais:

  • Idosos: a fragilidade e o estado geral, incluindo cognição, é que irão guiar a meta.
    • Início do tratamento 65-80 anos: 140/90 mmHg
    • Início do tratamento > 80 anos: 160/90 mmHg
    • Quanto mais “inteiro” ou saudável o idoso, mais você deve correr atrás da meta de PAS 130-139 e PAD < 80 mmHg.
  • Renal crônico: segue a mesma meta da população em geral. iECA e BRA são frequentemente usados para reduzir proteinúria e “aceite” perda de até 20-30% na função renal. Se piorar mais que isso, suspenda medicação e investigue doença renovascular.
  • Hipertensão resistente
    • Busque sempre causas de pseudo-resistência, com destaque para má adesão ao tratamento e fenômeno do jaleco-branco.
    • A espironolactona se consolida como 4ª droga, quando o esquema de iECA ou BRA + BCC + diurético não for suficiente.

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Autor:

Ronaldo Gismondi

Doutorado em Medicina pela UERJ ⦁ Cardiologista do Niterói D’Or ⦁ Professor de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense

Referências:

5 Comentários

  1. O resumo das novas diretrizes de hipertensão arterial sistêmica facilitou bastante para quem quer ficar por dentro das últimas atualizações.

  2. Mecenas M.C.Salles Jr.

    Ótimo. Sou daí, da Medicina e Cjrurgia.Excelente .

  3. Arlete Aparecida Vieira

    Sou Enfermeira! Parabéns Doutor! Tenho um cliente HAS 24 horas por dia!

  4. FRANCISCO MOISÉS LOPES DE MORAIS

    Ótimo! vou implementar na atenção primaria.

  5. Íris Leda Camargos Nery Ferreira

    Excelente e muito didático.

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