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Clostridium difficile

Novidades nas infecções por C. difficile: para o ‘mesmo’, temos muito mais

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O patógeno Clostridium difficile, com nova nômina proposta recentemente para Clostridioides difficile, permanece como a etiologia mais importante de diarreia associada aos cuidados de saúde, e tem emergido como um patógeno comunitário. A manifestação clinica característica consiste em colite pseudomembranosa, com diagnóstico confirmado por pesquisa positiva de toxinas em fezes, isolamento de C. difficile toxigênico, ou colonoscopia ou achados histopatológicos revelando o quadro de clinico de colite pseudomembranosa.

Em 2018, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (Infectious Diseases Society of America, IDSA) e a Sociedade Americana de Epidemiologia de Serviços de Saúde (Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA), baseadas em evidencias obtidas em estudos prévios, publicaram no jornal Clinical Infectious Diseases atualizações dos protocolos para diagnostico e manejo das infecções por C. difficile (ICD), incluindo tratamento pediátrico, controle de infecção e abordagem de coleta de amostras de origem ambiental no cenário da infecção. Os principais aspectos abordados com boa qualidade de evidencias estão citados abaixo:

A) Definição de casos de ICD e taxas: diarreia clinicamente significante ou megacólon tóxico, sem outra etiologia, compatível com um ou mais dos seguintes critérios: (i) resultado positivo para toxina A e/ou B de C. difficile ou para detecção de C. difficile produtor de toxina nas fezes, (ii) colite pseudomembranosa no exame endoscópico ou cirurgia e (iii) colite pseudomembranosa no exame histopatológico. A diarreia consiste em media de três ou mais episódios dentro de 24h, por no mínimo dois dias, com alteração dos hábitos intestinais normais do paciente. Os subgrupos de definições de casos incluem aqueles descritos em 2014 por Dubberke e colaboradores: ICD associada a serviços de saúde, ICD de início na comunidade, ICD comunitária, ICD de início indeterminado, ICD recorrente e ICD de exposição desconhecida. A taxas de ICD nas unidades de saúde devem ser expressas em número de casos por 10.000 pacientes-dia e a prevalência de infecção de início na comunidade em número de casos por 1000 admissões de pacientes, e comparados com as incidências em outras unidades para detecção de surtos e metas. As mesmas definições devem ser aplicadas aos pacientes da categoria pediátrica.

B) Diagnóstico: utilização do algoritmo em múltiplos passos, os quais incluem adicionalmente ao teste de detecção de toxina A e/ou B de C. difficile em fezes, um método adicional como teste molecular de reação de polimerização em cadeia (PCR) para genes específicos ou variantes, e/ou teste de glutamato desidrogenase (GDH). Não repetir o exame de fezes dentro de sete dias durante o mesmo histórico do episódio de diarreia nem para pacientes assintomáticos. Os testes de lactoferrina fecal ou outros biomarcadores propostos não apresentam dados suficientes que justifiquem sua solicitação. Não se recomenda rastreio de portadores.

C) Considerações para pacientes pediátricos: devido a alta prevalência de carreadores de C. difficile em crianças, não deve ser realizada pesquisa diagnostica desses patógenos para crianças < ou = 12 meses de idade com diarreia. Reservar as solicitações para pacientes entre 1 e 2 anos após exclusão de outras etiologias, e para pacientes > ou= 2 anos de idade apresentando diarreia prolongada ou piora do quadro clínico, e fatores de risco (ex. doença inflamatória intestinal ou imunocomprometimento) ou exposição significativa, como internações ou antibioticoterapia recentes).

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D) Precaução de contato: implementar medidas de precaução de contato e isolamento por internação em quarto individual, se possível, para pacientes com suspeita ou diagnostico confirmado de ICD. Manter o isolamento por no mínimo 48 horas após resolução da diarreia. A lavagem de mãos adequada anterior e após contato com o paciente, mesmo mediante uso de precaução de contato, e adequada desinfecção ambiental com controle de qualidade consistem em medidas imperativas. Não há recomendações de implementação de precaução de contato para portadores assintomáticos.

E) Tratamento do primeiro episódio de ICD: o uso de vancomicina (125 mg VO de 6/6 horas) ou fidaxomicina (200 mg VO de 12/12 horas) por 10 dias consiste em preferência de escolha sobre o uso de metronidazol (500 mg VO de 8/8 horas por 10 dias) para o primeiro episódio de ICD do histórico clínico do paciente. Em caso de ICD fulminante, a vancomicina oral continua sendo a droga de escolha, mas pode também ser administrada por via retal (500 mg em 100 mL de salina de 4/4 horas via enema de retenção, associada com metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas).

F) Primeira recorrência de ICD: se uso prévio de metronidazol no primeiro episódio de ICD, utilizar vancomicina 125 mg VO de 6/6 horas por 10 dias, OU utilizar esquema prolongado com pulsos de vancomicina se o esquema padronizado foi utilizado – Vancomicina 125 mg VO de 6/6 horas por 10-14 dias, de 12/12 horas por uma semana seguinte, de 24/24 horas por uma semana e, então, a cada 2-3 dias por 2-8 semanas. Se uso prévio de vancomicina no primeiro episódio de ICD, utilizar fidaxomicina (200 mg VO de 12/12 horas) por 10 dias.

G) Segunda recorrência de ICD e subsequentes: as maiores evidências indicam o uso de transplante de microbiota fecal. Outros esquemas antimicrobianos são também propostos, mas com evidências científicas fracas.

Outras recomendações podem ser observadas em:

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Autor:

Rafael Duarte

M.D., PhD. ⦁ Médico ⦁ Microbiólogo ⦁ Professor Associado / Lab. Micobactérias, Depto. Microbiologia Médica, Instituto de Microbiologia Paulo de Góes, Centro de Ciências da Saúde – Universidade Federal do Rio de Janeiro

Referências:

  • Dubberke ER, Carling P, Carrico R, Donskey CJ, Loo VG, McDonald LC, Maragakis LL, Sandora TJ, Weber DJ, Yokoe DS, Gerding DN. Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jun;35(6):628-45.
  • Dubberke ER, Carling P, Carrico R, Donskey CJ, Loo VG, McDonald LC, Maragakis LL, Sandora TJ, Weber DJ, Yokoe DS, Gerding DN. Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Sep;35 Suppl 2:S48-65.
  • McDonald LC1, Gerding DN2, Johnson S2,3, Bakken JS4, Carroll KC5, Coffin SE6, Dubberke ER7, Garey KW8, Gould CV1, Kelly C9, Loo V10, Shaklee Sammons J6, Sandora TJ11, Wilcox MH12. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085.
  • McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, Dubberke ER, Garey KW, Gould CV, Kelly C, Loo V, Shaklee Sammons J, Sandora TJ, Wilcox MH. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085.

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