Página Principal > Cardiologia > Novos anticoagulantes orais (NOACS): comparativo das drogas disponíveis no Brasil
medicamento saude

Novos anticoagulantes orais (NOACS): comparativo das drogas disponíveis no Brasil

Tempo de leitura: 5 minutos.

A necessidade do controle dos distúrbios trombóticos impulsionou o surgimento de medicamentos que de alguma forma bloqueavam ou inibiam alguma via da cascata de coagulação. Na primeira metade do século XX esta jornada teve início com a descoberta da heparina por McLean et al em 1916, sendo pela primeira vez utilizada no tratamento da trombose pós-cirúrgica em 1936. Em 1920, o cientista Henrik Dam descobriu a vitamina K e verificou que a sua ausência provocava uma doença hemorrágica em pintainhos, os quais evidenciavam níveis plasmáticos reduzidos de protrombina. Link, em 1939, sintetizou o dicumarol e uma série de congêneres antagonistas da vitamina K (AVK), o mais potente dos quais denominou de varfarina, cujo primeiro uso clínico data de 1955. Em 1999, a varfarina foi o 11º fármaco mais prescrito nos EUA¹. Por curiosidade o nome é derivado da sigla WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation) + – arin (derivado da palavra coumadin)².

Após meio século de uso mundial dos AVK, ficou claro para todos as várias limitações deste grupo de droga: grande variabilidade individual, com necessidade frequente de monitorização do seu efeito, interferência notória com alimentação e com vários medicamentos comumente utilizados na prática diária; finalmente surgiram os novos anticoagulantes orais (NOACS) – sigla do inglês.

A primeira droga lançada foi o etexilato de dabigatrana (Pradaxa®), pró-fármaco que, após conversão no princípio ativo, se liga de maneira direta e reversível à trombina ativada (Fator IIa). Seu início de ação ocorre 2 h após a administração e sua meia-vida é de 12-17 h. Foi lançado no Brasil em 2011 com base nos dados do estudo RE-LY (ensaio clínico de não inferioridade que comparou duas doses da dabigatrana 110 mg e 150 mg. A dose de 110 mg foi não inferior e a de 150 mg foi superior a varfarina na prevenção de AVC. Ambas as doses tiverem uma menor taxa de sangramento para o sistema nervoso central).

Dabigatrana é eficaz para tratar injúria miocárdica após cirurgias não cardíacas

Os outros três NOACS já disponíveis no Brasil – Rivaroxabana (Xarelto®), Apixabana (Eliquis®) e Edoxabana (Lixiana®) – são inibidores diretos do fator X ativado (FXa), citados na ordem de liberação no nosso país. Teoricamente, a inibição do fator FXa proporciona um mecanismo mais eficiente de controlar a formação de fibrina do que a inibição do fator FIIa (a supressão de uma molécula de FXa pode resultar numa redução da atividade da trombina 100 vezes superior à conseguida pela inibição de uma molécula de FIIa)³.

A rivaroxabana tem um rápido início de ação com uma dose-resposta previsível e alta biodisponibilidade, não exige o monitoramento da coagulação e também possui pouco potencial de interação com alimentos e outros medicamentos, sendo administrada em uma dose única de um comprimido, uma vez ao dia.  O medicamento foi aprovado pela Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para a redução do risco de AVC e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial com a dose de 20 mg uma vez ao dia (ou 15 mg uma vez ao dia para pacientes com insuficiência renal moderada a grave), prevenção (cirurgia ortopédica) e tratamento de trombose venosa profunda (TVP).

Rivaroxabana eficaz no tromboembolismo venoso em pacientes com câncer

A apixabana é indicado na prevenção de eventos de tromboembolismo venoso em pacientes adultos que foram submetidos à artroplastia eletiva de quadril ou de joelho, e também para reduzir o risco de AVC, embolia sistêmica e óbito em pacientes com fibrilação atrial não-valvular. A dose de 2.5 mg 2x ao dia e 5 mg 2x ao dia é utilizada para prevenção de TVP e de AVC e embolia sistêmica, respectivamente.

Apixabana: bom perfil de segurança para pacientes com doença renal

A edoxabana foi aprovada no Brasil este ano (2018) pela ANVISA, mas já estava liberada desde 2011 no Japão e 2015 nos Estados Unidos. São comprimidos revestidos de 15 mg, 30 mg e 60 mg. A dose habitual para prevenção de TVP e AVC é de 60 mg 1x ao dia. Disfunção renal leve a moderada ou pessoas < 60 kg devem utilizar 30 mg 1x ao dia.

Abaixo segue um comparativo das drogas citadas em formato de tabelas para facilitar o entendimento:

Tabela 1. Propriedades farmacológicas dos NOACS aprovados no Brasil (2018)

Medicação

Inibição alvo

Pico de ação e Meia-vida

Antídoto

Dose e Posologia

Interação

Eliminação

Dabigatrana (Pradaxa®)

Trombina

1 – 3h e

12 – 17h

Idarucizumabe (Praxbind) 5g

150mg 2x

(110 mg 2x)*

Rifampicina

Quinidina

Amiodarona

80% Renal

20% Hepática

Rivaroxabana (Xarelto®)

FXa

2 – 4h e

7 – 13h

Em estudo

20 mg 1x

Cetoconazol

Ritonavir

Rifampicina

35% Renal

65% Hepática

Apixabana (Eliquis®)

FXa

1 – 3h e

9 – 14h

Em estudo

5 mg 2x

Cetoconazol

Ritonavir

Rifampicina

25% Renal

75% Hepática

Edoxabana (Lixiana®)

FXa

1 – 2 h e

10 – 14 h

Em estudo

60 mg 2x

(30 mg 2x)**

Ciclosporina

Cetoconazol

35% Renal

65% Hepática

*ClCr > 30 mg/dL. Para ClCr 15-30 mg/dL 75 mg 2x. Dose ajustada de 110 mg 2x para idosos ≥ 80 anos; FXa = Fator X ativado;
**ClCr 15 – 50 mg/dL ou Peso ≤ 60 kg ou inibidores da glicoproteína-P;

Tabela 2. Dose ajustada para função renal dos NOACS aprovados no Brasil (2018)

Medicação

Clearance de Creatinina

Dabigatrana

(Pradaxa®)

>30 mg/dL: 150 mg 12-12h

15 – 30 mg/dl: 75 mg 12-12h

< 15 mg/dL: não usar

Rivaroxabana

(Xarelto®)

> 50 mg/dL: 20 mg 24-24h

15 – 50 mg/dL: 15 mg 24-24h

< 15 mg/dL: não usar

Apixabana

(Eliquis®)

>30 mg/dL ou estável em diálise: 5 mg 12-12h

15 – 29 mg/dl: 2.5 mg 12-12h

< 15 mg/dL: não usar

Edoxabana

(Lixiana®)

50 – 95 mg/dL: 60 mg 24-24h

15 – 50 mg/dL: 30 mg 24-24h

< 15 mg/dL ou > 95 mg/dL: não usar

*Utilizar o método de Cockcroft-Gault; a droga preferencial pelo FDA para pacientes com disfunção renal moderada é a apixabana.

Tabela 3. Eficácia e Segurança dos NOACS vs varfarina em FA não valvar

Desfecho

Dabigatrana 110 mg (Pradaxa®)

Dabigatrana 150 mg (Pradaxa®)

Rivaroxabana

20 mg

(Xarelto®)

Apixabana

5 mg

(Eliquis®)

Edoxabana

60 mg

(Lixiana®)

AVCi*

Não inferior

Superior

Não inferior

Não inferior

Não inferior

AVCi ou Embolia

Não inferior

Superior

Não inferior

Superior

Não inferior

Hemorragia Intracraniana

Superior

Superior

Superior

Superior

Superior

Sangramento Maior

Superior

Similar

Similar

Superior

Superior

*AVCi = Acidente vascular cerebral isquêmico; FA = Fibrilação atrial.

Tabela 4. Eficácia e Segurança dos NOACS vs Varfarina em TEV/TEP

Desfecho

Dabigatrana 150 mg (Pradaxa®)

Rivaroxabana

(Xarelto®)

Apixabana (Eliquis®)

Edoxabana 60 mg (Lixiana®)

TEV aguda*

Não inferior

Não inferior

Não inferior

Não inferior

Sangramento Maior

Similar

Superior**

Superior***

Similar

* TEV = Trombose endovenosa;
** – 1.1% vs 2.2% (RR 0.49; 95% CI, 0.31 to 0.79; P=0.003) favorecendo a rivaroxabana no estudo EINSTEIN-PE.
*** – 0.6% vs 1.8% (RR 0.31; 95% CI, 0.17 – 0.55; P<0.001) favorecendo a apixabana no estudo AMPLIFY;

Tenha em mãos informações objetivas e rápidas sobre práticas médicas. Baixe o Whitebook.

Autor:

Referências:

  1. Shapiro S (2003) Treating thrombosis in the 21st century. N Engl J Med 349:1762-1764
  2. Pirmohamed M. Warfarin: almost 60 years old and still causing problems. British Journal of Clinical Pharmacology. 2006;62(5):509-511.
  3. Alexander J, Singh K (2005) Inhibition of factor Xa: a potential target for the development of new anticoagulants. Am J Cardiovasc Drugs 5:279-290.
  4. Nielsen P., Lane D.A., Rasmussen L.H., et al.(2015) Renal function and non-vitamin K oral anticoagulants in comparison with warfarin on safety and efficacy outcomes in atrial fibrillation patients: a systemic review and meta-regression analysis. Clin Res Cardiol 104:418–429.
  5. RP Giugliano, CT Ruff, E Braunwald, et al.Once-daily edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation N Engl J Med, 369 (2013), pp. 2093-2104
  6. CB Granger, JH Alexander, JJ McMurray, et al., the ARISTOTLE Committees and InvestigatorsApixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation
  7. MR Patel, KW Mahaffey, J Garg, et al., the ROCKET AF InvestigatorsRivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med, 365 (2011), pp. 883-891
  8. SJ Connolly, MD Ezekowitz, S Yusuf, et al., the RE-LY Steering Committee and InvestigatorsDabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 361 (2009), pp. 1139-1151

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.